遗传代谢病的病种繁多,已发现一千余种,多数属常染色体隐性遗传。其中遗传代谢性肝病占较高比例,以黄疸、肝脏肿大、肝酶增高和低血糖为主要特征,包括胆红素代谢障碍、脂质代谢障碍、碳水化合物代谢障碍、氨基酸和蛋白质及酶代谢异常以及金属元素代谢障碍等。分子生物学诊断技术的进步促进了遗传代谢病诊治的研究,聚合酶链式反应技术(PCR)、变性梯度凝胶电泳(DGGE)、单链构象多态性分析(SSCP)、变性高效液相色谱(DHPLC)及基因克隆测序等检测法已逐步成为分子遗传病诊断的常规方法,使得先天性代谢缺陷病的诊断率明显提高。 胆红素代谢障碍 体质性高胆红素血症(又称体质性黄疸)是由常染色体显性或隐性遗传变异引起某些酶代谢缺陷所致的胆红素代谢异常,多属先天性高胆红素血症。其中,以非结合胆红素增高为特征的有Gilbert综合征、Crigler-Najjar综合征与Lucey-driscoll综合征;以结合性胆红素增高为特征的有Dubin-johnson综合征及Rotor综合征等。 Gilbert综合征 (Gilbert Syndrome,GS) Gilbert综合征由Gilbert和Lereboullet最早于1901年报道,表现为肝脏无器质性病变的非溶血性、间歇性非结合性高胆红素血症。非结合胆红素水平的增高常在正常上限值的5倍以内,这是区别于Crigler-Najjar综合征的一个重要指标。饥饿、手术、发热、感染、劳累、饮酒或合并其他疾病可加重或诱发该病。以18~30岁发病较多见,男女之比约为 4∶1,发病率大约为2%~6%左右。 GS是由于在染色体2q37位点的尿苷二磷酸葡萄糖醛酸转移酶1A1基因(UGT1A1)缺陷使葡萄糖醛酸转移酶(UGT)表达水平或活性明显降低所致,该基因多态性是GS的分子遗传学基础。目前已发现UGT1A1基因表达缺陷有3种形式: ①编码区单碱基突变(错义突变)型。位于5对外显子区域,包括G71R、G493R、P364L、P229Q、F83L、R367G及Y486D,以核苷酸211位G→A点突变(G71R)最为频繁,常见于亚洲人。 ②启动子TATA盒TA插入型。表现为二核苷酸(TA)插入到UGT1A1基因启动子上游约25~35个bp处的TATA盒中,使正常野生型A(TA)6TAA突变为A(TA)7TAA,部分患者表现为(TA)5或(TA)8等多态性,以西方白人常见。 ③gtPBREM T-3279G突变型。gtPBREM约位于TATA上游3 kb区域-3483/-3194。沈健等报道了我国首例gtPBREM区存在T-3279G突变合并A(TA)7TAA患者,此突变与基因转录活性下降导致的胆红素水平升高显著相关。另外,还有研究发现UGT1A1基因-3279位点与TATA盒间存在高度连锁不平衡,两者合并可使UGT1A1转录活性降至30%或更低。约5%突变纯合子GS患者可表现为Ⅱ型Crigler-Najjar综合征,两者之间在胆红素水平和基因突变位点均存在交叉,共同的突变位点为Y486D。GS的诊断可采用UGT1A多克隆抗体的肝组织免疫组织化学检查,测定肝内UGT的活性程度,或通过分子生物学技术检测相关的UGT1A基因启动子区TATAA序列的遗传学多态性。 Crigler-Najjar综合征 (Crigler-Najjar Syndrome,CNS) Crigler-Najjar综合征是一种少见的先天性葡萄糖醛酰转移酶缺乏所致的遗传性高胆红素血症,发生于新生儿和婴幼儿。根据UGT缺乏的程度,分为Ⅰ型和Ⅱ型。Ⅰ型CNS罕见,由Crigler-Najjar于1952年首先报道,是致CNS基因的纯合子,常染色体隐性遗传,父母多为近亲婚配。Ⅱ型CNS少见,但较Ⅰ型多见,是致CNS基因杂合子,由Arias于1962年发现,故又称Arias综合征。一般认为Ⅱ型CNS系常染色体显性遗传,伴不完全外显,父母罕有近亲婚配。 CNS是由于UGT1A1基因在编码区发生突变所致,其中指导合成该基因的UGT活性完全(Ⅰ型)或部分丧失(Ⅱ型)。基因突变可发生在UGT1A1基因5个外显子中的任意一个,可引起翻译提前终止或移码突变,导致氨基酸序列改变或缺失,酶活性丧失。目前报道的UGT1A1外显子突变已有七十余种。与Ⅰ型CNS有关的基因突变包括C1070G、T877A、G377V、Q357R、S375F、G308E、A291V、H39D及Q239fsX256等。国内外已发现近二十个UGT1A1基因突变位点与Ⅱ型CNS有关,包括Y486D、P229G、Q331R、V225G、P387S、G395V、W354R、R336Q、R336L、R336W、N279Y及W461R等。不同人种、种族以及不同家系的CNS存在不同的UGT1A1基因突变位点。最近,在一例Ⅱ型CNS孕妇中报道了2个新突变基因:IVS1+5和C1175T。除了外显子变异导致酶活性丧失之外,内含子及剪切位点的基因发生变异也可以导致移码突变,引起酶活性丧失。肝活检法测定残留胆红素葡萄糖醛酸活性或胆汁成分分析法诊断CNS是可靠的,但都属侵袭性检查,目前基因检测法已逐步普及。Lucey-Driscoll综合征(Lucey-Driscoll Syndrome,L-D综合征)L-D综合征又称暂时性新生儿家族性高胆红素血症,是一种罕见的先天性非溶血性黄疸,婴儿多在出生后48 h内出现黄疸,血中非结合胆红素可达340 μmol/L以上。目前认为发病机制与患儿母亲在妊娠末3个月时血浆中出现抑制葡萄糖醛酸转移酶的物质有关——可能是一种孕酮类甾体物质(促孕性激素),引起肝细胞摄取和结合胆红素障碍,其具体的发病机制尚未完全明确。本病凶险,部分患儿可在短期内死于核黄疸。不过,黄疸只是暂时的,采用输血换血疗法及光疗后,血清胆红素常在1月内恢复正常。与Gilbert综合征和Crigler-Najjar综合征一样,L-D综合征也是由UGT1A1基因缺陷所致。Dubin-Johnson综合征(Dubin-Johnson Syndrome,DJS)DJS又称为慢性特发性黄疸,是一种轻型慢性间歇性高胆红素血症,1954年Dubin等首先报告,属于常染色体隐性遗传。该病以慢性高结合型胆红素血症、选择性结合型阴离子排泄障碍以及色素沉积所致的黑棕色肝脏为特征,患者为Dubin-Johnson综合征致病基因的纯合子。男性发病似较多,一家可多人患病。本病虽在患者出生后即已存在,但常在青少年时被偶然发现,或长期被误诊为其他肝病或胆囊疾病。目前普遍认为由于编码肝脏毛细胆管处多药耐药相关蛋白(MRP)2或多特异性有机阴离子转运蛋白(MRP2/cMOAT)的ABCC2基因1066位密码子发生突变,使MRP2/cMOAT表达缺陷,导致毛细胆管对有机阴离子尤其是两性化合物如二葡萄糖苷酸胆红素转运异常,肝细胞先天性胆红素排泌障碍,对非水溶性有机阴离子的排泄也有缺陷,但对胆盐的排泌正常,是DJS发生的重要原因。MRP2(编码基因ABCC2),是ATP依赖的有机阴离子的重要转运体,如二葡萄糖苷酸胆红素、硫酸盐、还原型谷胱甘肽等的转运,是非胆汁酸盐依赖性胆汁流形成的重要因素。ABCC2基因位于染色体10q24,为45 kb,包括32个外显子,不同的种族存在不同的MRP2/ABCC2基因突变类型。大多数为单基因突变,包括无义突变(C974G、Y1275X)、基因删除(2748del136、3615del229、del3399-3400)或错义突变(L1441M、E1352Q、C2302T、T2125C),但日本发现了cDNA水平的多基因突变(如无义密码子和外显子跳跃),C-24T和C3972T是ABCC2基因突变纯合子,同时ABCC2基因的外显子7处还存在1008BP(IVS6-275到IVS7+498段)基因缺失。通过对ABCC基因的检测,尤其是编码MRP2段基因的检测有助于诊断DJS。对外源性两性阴离子如磺溴肽钠、吲哚青绿的转运障碍亦有诊断价值。另外,腹腔镜检查可见肝脏外观呈黑褐色。郭长吉等报道腹腔镜诊断DJS的敏感性为100%,是诊断鉴别DJS的一种重要方法。Rotor综合征(Rotor Syndrome,RS)Rotor综合征是Ⅱ型遗传性结合胆红素增高,于1948年由Rotor首先报告,起初认为是DJS的亚型,但通过有机阴离子清除试验和尿中粪卟啉异构体分析,证实其为一独立的疾病,比DJS少见。国内外对其机制的研究极少,仅了解RS是由于肝细胞摄取非结合胆红素和排泄结合胆红素先天性缺陷导致,以血中结合胆红素增高为主,吲哚菁绿(ICG)排泄试验降低,属常染色体隐性遗传。有报道发现RS患者肝谷胱甘肽S转移酶水平降低,并推测HGSTA1-1基因突变可能与其发病有关。该病罕见,为良性病变,几乎均见于20岁以下者,与性别无关,饮酒、感染、手术等常常加重黄疸,可通过肝活检及99mTc-HIDA胆道显像确诊,预后良好。进行性家族性肝内胆汁淤积症(Progressive Familial Intrahepatic Cholestasis,PFIC)PFIC是另一种婴幼儿严重的胆汁淤积性肝病,属常染色体隐性遗传,主要是由于特异性肝细胞转运体基因突变而造成肝细胞与胆管上皮细胞膜上各功能蛋白的生成、修饰、调控缺陷,导致肝细胞性胆汁淤积。遗传性转运体基因不完全突变可使个体对获得性肝损伤导致胆汁淤积的易感性增加。目前发现该病可分为4型:①PFIC-1型(Byler病)。与染色体18q21-22上ATP8B1基因突变致家族性肝内胆汁淤积相关蛋白-1(FIC1)缺陷有关。突变分析表明,ATP8B1基因突变多是无义突变和缺失突变,严重影响了FIC1蛋白的功能。②PFlC-2型。染色体2q24上的ABCB11基因突变影响了毛细胆管膜胆盐转运蛋白(BSEP)的表达,导致胆盐分泌降低,从而使得肝细胞内胆盐聚积而造成严重损伤。大多数BSEP突变儿童,不论其突变类型,肝细胞毛细胆管膜均无BSEP蛋白表达。严重表型常与蛋白截断或蛋白生成衰竭基因突变有关。插入、缺失、无义和裂解突变导致患者毛细胆管膜极少或不能检测到BSEP。错义突变也可影响蛋白组装和运输或干扰蛋白的功能区结构,导致胆汁酸分泌缺陷,因此检测到BSEP表达不能除外BSEP功能性缺陷。PFIC-2也与幼儿肝细胞癌发生有关,其机制可能与胆汁酸盐致突变有关。③PFIC-3型。染色体7q21上MDR3/ABCB4基因突变影响了毛细胆管磷脂转运器,导致磷脂输出障碍。已报道与PFIC-3相关的ABCB4突变达三十余种,大多数病例突变位于两个等位基因上。近1/3病例突变致截断蛋白生成,肝脏免疫染色检测不出MDR3糖蛋白。其原因在于截断蛋白合成后迅速降解以致蛋白水平极低,或产生终止密码致ABCB4的mRNA不稳定和衰变。另2/3病例为错义突变,多发生在高度保守的涉及ATP结合的Walker A和B基序,这些氨基酸变化并不影响ATP酶活性与转运过程,而是造成细胞内MDR3糖蛋白组装错误,功能缺陷。MDR3糖蛋白缺陷也许代表了一种临床连续统一体,如某患者病程中表现不同表型,开始是胆固醇胆石病,之后是ICP,最后为胆汁性肝硬化。④PFIC-4型。发病机制不详,推测与遗传性胆汁酸盐合成途径缺陷导致胆酸合成障碍有关。大多数患者惟有进行肝移植才有效。 脂质代谢障碍脂质代谢障碍是先天性遗传因素造成的血液及其他组织器官中脂质及其代谢产物质和量的异常,常见有Niemann-Pick病、Gaucher病、胆固醇酯沉积病、家族性高脂蛋白血症、酸性酯酶缺乏症、无脂蛋白血症、肥胖症等,以下主要介绍Niemann-Pick病和Gaucher病。尼曼-匹克病(Niemann-Pick Disease,NPD)又称鞘磷脂沉积病,为常染色体隐性遗传疾病。它是由于先天性缺乏鞘磷脂酶,使鞘磷脂不能被正常分解所致的全身代谢性疾病。按单纯孟德尔隐性遗传规律遗传,以年幼儿童多发,全身单核巨噬细胞和神经系统有大量的含有神经鞘磷脂的泡沫细胞(尼曼-匹克细胞)。本病于1914年由Niemann报告首例,并于1922年由Pick所鉴定故而得名,较Gaucher病少见,以犹太人发病多。已报道的NK病共有6型:婴幼儿型(A)、内脏型(B)、亚急性型或青少年型(C)、Nova-scotia型(D)、E型和F型。其中A型和B型是由于酸性磷脂酶活性缺陷所致,其编码基因SMPD1定位于11p15.1-15.4,含有6个外显子,SMPD1基因突变位点和突变频率存在地区和种族差异,突变位点有G21X、C92W、C157R、R376H和R376、H421Y、H422Y。C型和D型是由于细胞内胆固醇传输缺陷所致,与NPC1或NPC2基因有关。而E型和F型均与酸性磷脂酶基因的突变无关。目前本病确诊仍依赖于血清神经鞘磷脂酶活性、尿神经鞘磷脂排泄量测定,骨髓检查,肝、脾或淋巴结活检及基因分析组织活检是比较准确的方法。戈谢病(Gaucher Disease,GD)戈谢病是溶酶体糖脂贮积症中最常见的一种,为常染色体隐性遗传。由Gaucher在1882年首先报道,是因溶酶体内的酸性β-葡糖苷酶又称葡糖脑苷脂酶(Glucocerebrosidase,GC)缺陷,使葡糖脑苷脂贮积在各器官的单核巨噬细胞系统中形成戈谢细胞,导致细胞失去原有的功能。目前DNA技术可诊断定位于人类染色体的1q21位编码葡萄糖苷酸的等位基因,在此基因的下游16 kb处有一高度同源的假基因。近来国外学者对GD的基因型研究已确定了42种突变,包括错义突变、剪接突变、移码突变、缺失、基因与假基因融合与基因转化等,常见的5个突变位点为N370S、L444P、R463C、84GG、IVS2+1G-A。其中最常见的为错义突变导致合成的GC催化功能及稳定性降低。亚洲患者中常见突变为V15L、G46E和N188S。突变的基因位点还有F37V、R48Q、S196P、Y205C、R353W、V375L、W179X及S271N等。目前已经发现一些基因型与表现型存在相关性,例如N370S等位基因多与Ⅰ型GD患者相关;L444P等位基因多与神经型相关,L444P纯合子多表现为Ⅲ型,而L444P与其他基因结合时通常表现为Ⅱ型。其他基因型如F213I、D409H、G202R可能与GD神经系统损害表型有密切相关性。DNA分析较酶法诊断可靠,但是本病基因突变种类繁多,尚有目前未查明者,因此分析结果正常者亦不能完全排除本病。
周艳、揭盛华碳水化合物代谢障碍肝糖原累积病(Glycogen Storage Disease,GSD)亦称VonGierke病,是糖原累积病I型,最为常见,系肝内葡萄糖-6-磷酸酶(G6P)先天性缺乏而导致糖原分解或合成障碍,肝脏不能从糖原、乳酸、氨基酸形成葡萄糖,引起空腹低血糖。该病属常染色体隐性遗传,其发生机制为编码G6P的基因位于第17号染色体,存在多种突变,以R83C和Q347X多见。我国人群以R83H及R83C检出率较高。研究表明,在国内一组Ia型GSD患者中,G727T突变占多数,727G→T突变使该部位增加一个新的剪切位点,致使第5外显子91个碱基对(bp)缺失,并在713~715 bp处产生终止密码子,导致G6P蛋白由357个氨基酸短缩为211个氨基酸,酶活性下降。其他突变位点有V338F、D38V、G68R、IVS3-58T>A、IVS4+10G>A等。可采用PCR、DNA测序、PCR-限制性片段长度多态性及PCR-等位特异性寡核苷酸杂交(PCR-ASO)等分子生物学检测方法对G6P基因进行分析,其中,PCR-ASO能有效鉴定出大多数肝糖原累积病患者携带的突变等位基因。半乳糖血症(Galactosemia)半乳糖血症系半乳糖代谢过程中半乳糖-1-磷酸尿苷酸转移酶(Galactose-1-phosphateuridyltransferase,Gal-1-PUT)缺乏所引起的先天性代谢紊乱遗传性疾病,为常染色体隐性遗传。婴儿多见,基因频率为32‰,群体发病率为1/10万。其机理是Gal-1-PUT缺乏导致半乳糖-1-磷酸(Gal-1-p)及半乳糖醇在体内堆积,血和尿中半乳糖增多。Gal-1-PUT缺乏是由于基因突变所致,编码基因位于染色体9p13,患者均为纯合子,酶活性缺如或甚低;杂合子一般不发病。患者的父母可为纯合子或杂合子,杂合子的父母为致病基因携带者,其Gal-1-PUT活性仅为正常人的50%。近年来通过对酶缺陷特征的研究,已知的变异型有Duarte型、黑人变异型、Indiana型、Rennes型、Bern型、Chicago型、Los Angel型及Negro型等。其中以Duarte型最为多见,纯合的Duarte型酶活性为正常的50%,杂合Duarte型则达75%,由于临床上都不呈现症状,故仅能通过群体筛查才能发现。Negro型的红细胞缺乏转移酶活性,但其肝、肠等组织仍有部分酶活性存在,因此临床亦无症状。Gal-1-PUT存在地区变异,常见有Q188R、G1391A、K285N、IVS5-24G>A、S135L和N314D等位点突变,欧洲以Q188R为主,S135L多为非洲裔美国人。通过分析培养羊水细胞的酶活性,若发现Gal-1-PUT活性减低,可做出产前诊断。除此之外,半乳糖激酶和二磷酸尿苷半乳糖-4-差向酶缺乏,亦可引起半乳糖血症。二者均是由于基因缺陷所致。①半乳糖激酶的基因位于染色体17q21-22,国外的调查资料显示,新生儿杂合子的频率为1/107,纯合子频率为1/40 000。此酶缺乏直接引起体内半乳糖增多,导致半乳糖旁路代谢增强和半乳糖醇产生增多。②二磷酸尿苷半乳糖-4-差向酶的基因位于染色体1p35-36,主要是通过影响半乳糖-1-磷酸的代谢而导致体内半乳糖和半乳糖醇增多。本病一经诊断,即应在饮食中排除半乳糖,并以豆浆代替。随着酶技术和细胞工程学的发展,可给患有遗传病的患儿输入半衰期长、抗原性低、导向性好的外源性纯化酶治疗,不久可应用于临床。氨基酸、蛋白质及酶代谢异常抗胰蛋白酶α1(α1-AT)缺乏性肝病(Alpha 1 Anti-trypsin Deficiency-associated Liver Disease)α1-AT缺乏可导致胰蛋白酶在肝脏蓄积从而引起遗传代谢性肝病,属常染色体共显性遗传病。新生儿肝脏疾病有15%~20%可能由α1-AT缺乏所致。该病多于婴幼儿期发病或于成年后表现出慢性肝病的特征。部分患儿在新生儿期出现肝内胆汁淤积,表现为高胆红素血症、血清碱性磷酸酶活性增高以及高转氨酶血症。多数患儿在持续肝内淤胆半年后才消退,若无好转,可逐渐发展为进行性肝损害,进展为肝硬化。成年期发病多见于杂合子型α1-AT缺乏性肝病,患者病情发展相对缓慢,临床上也可发生肝功能衰竭。研究证实,编码α1-AT的基因定位于14q24.3-32.1,用等电聚焦电泳已区分出75个不同的等位基因,其中Z和S等位基因异常最多见。其等位基因呈等显性表达蛋白酶抑制物基因(Pi基因),在人群中存在多态现象且表现各异。①PiM纯合子(PiMM)。PiM为具有正常功能的基因,绝大多数正常人属PiMM,血清中α1-AT水平及功能均正常;②PiZ纯合子(PiZZ)。携带PiZZ的个体血清中α1-AT含量严重缺乏,仅为正常人的15%左右,E342K和F51L是突变位点,临床上可发生阻塞性肺病和幼年型肝硬化;③PiS纯合子(PiSS)。这类患者血清中α1-AT含量中度缺乏,约为正常人的60%,患者有患肺气肿和肝硬化的倾向;④杂合子(如PiMZ、PiSZ等)。这些个体也有发生肺气肿和肝硬化的倾向。用PCR技术检测α1-AT变异体,具有取材方便、样本需求量少、快捷、敏感性高等优点,国内一些医院已将之用于基因缺陷疾病的诊断。金属元素代谢障碍肝豆状核变性(Hepatolenticular Degeneration,HLD)又称Wilson病(Wilson Disease,WD),由Wilson首先报道。WD为常染色体隐性遗传,突变蛋白结合铜功能障碍,铜在细胞中沉积引起肝炎、肝硬化、婴儿肝炎综合征等疾病。研究表明,WD的致病基因为位于染色体13q14.3上的ATP7B基因,其cDNA序列长4398 bp,含有21个外显子及20个内含子,外显子长度为77~1234 bp不等,大多为200 bp左右,编码由1465个氨基酸残基组成的具有ATP酶活性的铜转运蛋白。ATP7B的变异位点繁多,存在种族差异。例如,H1069Q在欧洲起源的白种人最为常见,罕见于中国人群,中国人群中R778L是高频突变点,而在印度则为4193d。迄今,已发现了225种基因突变类型,其中错义、同义或无义突变为144种,小缺失49种,小插入12种,调节基因突变3种,插入和缺失同时存在的突变1种,复杂重整突变2种,剪接突变11种以及大片段缺失3种。中国患病人群的热点突变区为T1216G、S406A、G1366C、V456L、C2310G、L770L、G2333T、R778L、A2495G、K832R、C2975T、P992L等,此外还有错义突变(S986F、I1348N、G1355D、M1392K、A1445P)、基因删除(2810delT)、核酸替换(-133A→Cand-215A→T)以及N1270S、P1273L、A476T、L776L等。由于基因突变点多达200种以上,给基因筛查带来很大困难,可以用DNA微卫星标记技术比较患者及其父母的基因来确定其致病基因是纯合子还是杂合子。患者的同胞有25%的患病几率,对确诊患者的家族进行基因筛查是对其他潜在患者进行早期诊断的最有效途径。角膜K-F环在临床上也很有诊断价值。遗传性血色病(Hereditary Hemochromatosis,HH)HH又称青铜色糖尿病或色素沉着性肝硬化,是一种罕见的常染色体隐性遗传性铁代谢紊乱疾病,主要见于欧洲白种人,发病率为1.64%,我国罕见。该病有5种不同的基因型:1型为人类白细胞抗原相关性遗传性疾病,系HFE基因突变造成细胞转铁功能障碍,使铁负荷加重在脏器沉积引起疾病,最为常见,另外4种是罕见类型,分别与血幼素(HJV,2A型)和HAMP(2B型)、转铁蛋白受体2(TfR2,3型)和膜转铁蛋白(FPN,4型)功能障碍有关。①1型。HFE基因(或HLA-H)于1996年被鉴定命名,位于第6号染色体短臂,编码HLA-A*3区域。目前发现此基因突变有二十多种,以C282Y最常见,其次是错义突变H63D及S65C。研究显示C282Y纯合子突变中有2个基因型,A16V-SOD2和-463G/A-MPO,与肝硬化或肝癌有密切联系。Wallace等报道1例原发性血色病中发现内含子突变。国内报道HFE基因第3号内含子5’端第5碱基处出现T→C错义突变(为纯合子,IVS 3+5 T-C),推测新的剪切位点突变IVS3+5T-C可能是导致HH发病的分子生物学基础。②2A型。血幼素蛋白由426个氨基酸组成,其基因含4个外显子和3个内含子。突变类型繁多,可影响血幼素各区,绝大多数是终止决定簇,最常见的突变形式是G320V,此外还有G320V/Q116X复合杂合性突变及Q6H、C80R、S85P、G99R、G99V、L101P、I222N、I281T、C321X、C32lW、R385XS105L、E302K、N372D、R335Q等突变。③2B型。该型与染色体19 hepcidin编码基因HAMP基因突变有关,包含3个外显子和2个内含子,主要在肝脏表达,已发现众多突变,如R56X、R59G、G71D等。④3型。TfR2的编码基因定位于7q22,长约21 kb,基因突变类型有:纯合无义突变Y250X、移码突变E60X、碱基颠换M172K和R455Q以及基因缺失AVA1294-297del。⑤4型。4型为常染色体显性遗传病。FPN由SLC40A1基因编码,其突变导致多次跨膜蛋白异常,造成肠上皮细胞及巨噬细胞释放铁障碍。静脉切开放血法治疗该病既简单又有效,该病目前已经成为人类疾病基因筛查的良好典范。在对人群进行基因筛查前,可先做转铁饱和试验再做HFE基因检测,呈HFE基因突变纯合子和杂合子的人需进一步做血清铁蛋白、肝功能试验,最后进行肝活检确诊。综上所述,众多肝病的发病均与遗传因素密切相关。随着分子生物学研究的不断深入、基因工程的迅速发展以及广泛应用于临床实践,大部分遗传代谢性肝病已经顺利得以基因分析和诊断。这些新方法、新技术的有效运用有助于产前诊断,并对了解相关肝病的遗传特征、基因变异与病情的关系及探索新的治疗方法具有重大意义,可望在遗传性肝脏疾病的研究与临床诊疗中发挥巨大的推动作用。(参考文献备索)http://www.ihepa.com/ArticleView_3911.html
孙立平、揭盛华 门静脉高压症是指由不同原因引起的门静脉血流受阻或者血流异常增多而导致门静脉系统压力增高,进而引起一系列血流动力学改变及相关临床综合征。最常见于各种原因引起的肝硬化,约占门静脉高压的90%,而因非肝硬化性疾病所致的门静脉高压虽然其发病率低,但易被忽视,常常被误诊为肝硬化。因此,提高对此类疾病的认识和诊断水平是十分必要的。门静脉高压症的成因,按照血流阻力增加的方式分为①肝前性:发病率较低,一般﹤5%,多由门静脉海绵样变、门静脉或脾静脉血栓形成及肿瘤等浸润、压迫引起。②肝内性:发病率很高,占90%,主要由血吸虫病、先天性肝纤维化、特发性门静脉高压、淀粉样病、骨髓增生性疾病、肝转移癌、肝炎肝硬化、Budd-Chiari综合征等所致③肝后性:发病率最低,仅占1%,由下腔静脉闭塞性疾病、肝窦阻塞综合征、慢性右心衰、心脏瓣膜病、缩窄性心包炎等引起。1、 特发性门静脉高压特发性门静脉高压(idopathic portal hypertensionI, IPH) 又名肝内型窦前阻塞性门脉高压症、 班替氏综合征、班替氏病、良性肝内门脉高压、肝门静脉硬化症、非硬化性门静脉纤维化。由于它们的临床病理表现很相似,很难明确区分,故目前认为是同一疾病,普遍接受的名称是特发性门静脉高压症[1]。即一种以脾脏肿大、脾功能亢进,食管胃底静脉曲张、反复上消化道出血,但无腹水、肝性脑病、黄疸表现的肝内型门静脉高压症。它与肝硬化引起的门静脉高压症临床表现极相似,但缺乏肝硬化的典型病理表现。患者一般状况良好,肝功能正常或者轻度异常,晚期可出现白蛋白降低,因此临床诊断时须排除血吸虫、肝静脉梗阻等各种病因。IPH的病因不明确,一般认为与砷、铜等化学物质,腹腔内感染,接触毒物或者药物,免疫因素,凝血功能异常有关[2]。这些因素都会影响肝内小静脉及汇管区,使门静脉、汇管区及其周围组织发生纤维化,继而闭塞,最终导致门静脉高压。研究显示,患者脾脏并不是淤血性肿大,因脾大、脾功能亢进症状的出现明显早于门静脉高压症状,可能是某种刺激因素引起,为独立于肝脏的病变[3]。现认为特发性门静脉高压症的病理变化分为4期:被膜下肝细胞萎缩、肝实质细胞萎缩、门静脉及肝实质纤维化和门静脉硬化、闭塞,通常至第4期才会出现脾大[4-7]。IPH的诊断依据[8-10]:①上述临床表现;②排除了各种已知原因引起的门脉高压;③肝脏病理学检查示汇管区、门静脉及周围纤维化或有炎细胞浸润,肝小叶结构正常,无假小叶形成,由于长期纤维化导致肝实质血流减少,供血不足,晚期可出现肝细胞缓慢变性、坏死等;④B超显示肝表面平整,门静脉管壁增厚、回声增强、管腔狭窄甚至闭塞出现高回声。门静脉主干最大血流速度明显减小,脾脏增厚;⑤64层螺旋CT检查显示胃底食管静脉曲张,脐静脉及腹壁静脉扩张;⑥门静脉造影示门静脉主干扩张,中小分支减少。目前普遍认为IPH不会发展至肝硬化,但是DUMORTIER报道了5例不完全分隔性硬化[11], Hillaire等也认为IPH随着纤维化程度的加重,可以发展为不完全分割性肝硬化[12] 。2.胰源性门静脉高压症胰源性门静脉高压症又称为区域性门静脉高压症(regional portal hypertension, RPH),也称之为孤立性脾静脉栓塞、胃脾区门静脉高压症、节段性门静脉高压症,是由脾静脉血液回流受阻引起脾胃区域静脉压力增高,使胃粘膜下静脉曲张,继而发生上消化道出血,主要临床表现为反复呕血及黑便,贫血,脾脏肿大、脾功能亢进显著,但肝功能无明显异常,无腹壁静脉曲张及腹水,胰腺的病变表现为腹痛、消瘦,在各种门静脉高压症中是唯一可以治愈的[13]。RPH是一种特殊的肝外型门静脉高压症,其根本原因是脾静脉阻塞,随着脾静脉压的增高,脾血可以通过下列侧支循环回流:①脾静脉—胃短静脉—胃底静脉丛—胃冠状静脉—门静脉;②胃网膜左静脉—胃网膜静脉弓—肠系膜上静脉。因此,会出现左侧门静脉压力增高、胃粘膜下静脉曲张及上消化道出血。胰头部病变导致门静脉、肠系膜上静脉和脾静脉受阻时,可出现异位十二指肠静脉曲张[14]。在各种疾病中,引起胰源性门静脉高压的原因分为三类:胰源性、脾源性、腹膜后源性[15]。胰源性病因主要为胰腺炎、胰腺肿瘤和结核,是最常见的原因;脾源性主要为先天性脾静脉狭窄或闭塞、脾动静脉瘘及反复感染导致的脾静脉炎症和血栓。腹膜后源性主要是腹膜后纤维化、胃切除术、创伤、感染等。RPH的诊断依据:①上述临床表现;②原发病变明确:胰腺病变、脾脏病变及腹膜后病变;③钡餐及胃镜可见孤立性胃底静脉曲张;④CT示脾脏肿大,脾门周围及胃底静脉、胃网膜静脉丛扩张、迂曲,而肝脏形态正常,同时可发现胰腺的原发病灶;⑤B超:可发现胰腺的原发病灶,肝脏形态正常,脾门及周围可见迂曲成团的静脉,呈蜂窝状,胃底或胃左静脉曲张成团,血流量增加,速度减慢,因此有研究显示没有肝硬化的孤立性胃底静脉曲张是区域性门静脉高压症最有特征的表现[16];⑥血管静脉期造影示:脾静脉血流受阻,胃冠状静脉和网膜静脉扩张,胃底静脉曲张。3.门静脉海绵样变性门静脉海绵样变性(cavernous transformation of the portal vein, CTPV)是指门静脉主干完全或部分阻塞后,导致门静脉血流受阻,形成侧支循环,是机体为保证肝功能及肝脏血流正常的一种代偿性改变,是一种肝前型门静脉高压症,临床上较少见,多发于儿童,成人少见。主要临床表现为脾脏肿大、脾功能亢进、上消化道出血、贫血,也可伴随不同程度的腹胀、腹水,但患者肝功能基本正常。引起CTPV的病因目前还不确切,但各种引起门静脉阻塞的因素都可能促使它的发生,分为原发性门静脉海绵样变性和继发性门静脉海绵样变性[17]。先天性门静脉狭窄、闭锁或缺如是引起原发性的病因,而腹腔脏器感染、腹部外伤、腹腔肿瘤、真性红细胞增多症、全身感染累及门静脉等均可引起继发性门静脉海绵样变性。CTPV的诊断依据:①上述临床表现;②肝功能基本正常,或仅有白蛋白轻度降低;③B超示门静脉正常结构消失,门静脉主干和分支狭窄或闭塞,可见蜂窝状血流信号,脾脏肿大;④CT示脾脏肿大,脾静脉扩张呈团块状,肝区门静脉正常结构消失,代之以扩张、迂曲的团块状血管影,周围可见呈特征性海绵样改变的多发蜂窝状侧支血管影,胃底、食管下段及胃冠状静脉曲张。4. 先天性肝纤维化先天性肝纤维化是以门管区纤维组织增生,小胆管增生为特征,最终使门静脉区纤维化,导致门静脉压力增高,形成门静脉高压症,是一种罕见的可散发或者呈常染色体隐形遗传的疾病。其临床症状出现较早,大部分患者在15岁以前发病,有一定的家族遗传倾向,主要表现为呕血、黑便、肝脾肿大、腹胀、腹水,易合并Carolina病(先天性肝内胆管扩张)和多囊肾,伴发Carolina病时可反复发作上腹痛、发热、黄疸,伴发多囊肾时会出现肾功能减退,甚至肾功能衰竭。目前,多数学者认为先天性肝纤维化和常染色体隐性遗传性多囊肾是同一疾病的不同表现形式[18 19]。先天性肝纤维化根据临床表现的不同分为:门脉高压型、胆管炎型、门脉高压合并胆管炎型、无症状型4种,以门脉高压型最多见,主要为上消化道出血,占44.4%、反复发作的胆管炎所致的发热、腹痛,占30.6%,也可同时出现上消化道出血和胆管炎、发热,占8.3%,有的患者终生无症状,仅在尸检时偶然发现[20]。先天性肝纤维化的诊断依据: ①上述临床表现;②B超及CT可见肝脾肿大、门静脉扩张、食管胃底静脉曲张、肝内胆管扩张,伴发多囊肾时,可见双肾多发性囊性病变;③肝功能正常或轻微异常;④肝组织活检是确诊先天性肝纤维化的金标准:a. 肝小叶结构完整,无结节性再生及假小叶形成,肝细胞板排列基本正常,无肝细胞坏死及再生,肝内门脉支减少或消失 b.肝内小胆管异常增生,可伴有发育畸形或海绵状扩张 c. 肝组织内呈现宽大致密的胶原纤维间隔,或纤维束弥漫穿插于固有的肝小叶内,纤维间隔内无明显炎症反应。 5. Budd-Chiari综合征 Budd-Chiari综合征是指肝静脉或其开口以上的下腔静脉阻塞性病变引起的一种以门静脉高压(或)和下腔静脉高压为特征的肝后性疾病。有人称其为肝静脉阻塞综合征,是因为阻塞可发生在自肝小叶输出静脉到肝段下腔静脉的任何部位。本病多发于中青年男性,临床表现取决于肝静脉和下腔静脉阻塞的部位、程度及侧支循环的情况。肝静脉阻塞时表现为食欲不振、腹水、肝脏肿大、腹痛、腹胀、脾脏肿大、黄疸、消化道出血、胸腹壁及精索大隐静脉曲张、肝昏迷,下腔静脉阻塞时表现为双下肢水肿、静脉曲张、色素沉着、溃疡、乏力、活动后心悸、气喘等。 引起 Budd-Chiari综合症的因素有:先天性发育异常导致的下腔静脉阻塞,肿瘤占位,血栓阻塞性病变,血管压迫性病变,自身免疫性疾病,体内血液高凝状态等。形成的病理生理改变基础是肝静脉回流受阻后,其压力明显升高,致肝中央静脉和肝静脉窦淤血、扩张,继而导致门静脉高压,如果病变累及下腔静脉,就会导致下腔静脉高压,进而出现一系列临床表现。 Budd-Chiari综合症的诊断依据:①上述临床表现;②B超提示肝静脉及下腔静脉阻塞的具体部位,同时有肝脏肿大和腹水;③血管造影:下腔静脉造影或者肝静脉造影可明确病变部位及侧支循环情况,明确诊断;④磁共振:Budd-Chiari综合症时 磁共振示肝脏淤血,肝实质低强度信号,肝静脉和下腔静脉的开放状态也可清晰显示,甚至可以区分新鲜血栓与机化血栓或者肿瘤,还可显示蛛网样的肝内侧支循环,同时显示肝外侧支循环。6.肝窦阻塞综合征肝窦阻塞综合征(hepatic sinusoidal obstruction syndmme, SOS)又称肝小静脉闭塞病(Veno-occlusive disc-se of the liver,VOD),是某些原因使肝小叶中央静脉和小叶下静脉等肝窦内皮细胞损害导致管腔狭窄、广泛闭塞即肝窦流出道阻塞所引起的肝内窦性门静脉高压症,临床上较为少见。典型的SOS是疼痛性肝肿大、顽固性腹水及黄疸,还可出现乏力、纳差、恶心、呕吐、腹泻、腹胀等。最初发现SOS是摄入千里光中毒的患者,当时组织学最显著的改变是中央静脉阻塞,严重者可进展为非门脉性肝硬化[21]。近年的实验研究证明本病发生最根本性,最早的病理改变是肝窦流出道阻塞而非小静脉阻塞[22]。发生SOS的主要原因有药物如咪唑硫嘌呤,免疫性因素如器官移植,植物毒素如吡咯类生物碱和中药土三七,其他因素如先天性畸形、血栓等,它们对肝窦内皮细胞的毒性比对肝细胞更强,更严重。主要是引起肝窦高度扩张、淤血,以中央静脉周围为重,肝细胞发生萎缩、变性、坏死,进而致肝小静脉内膜明显增厚并纤维化,管腔显著变小。SOS的诊断依据:①上述临床变现;②脾脏肿大、腹壁静脉曲张,严重者可同时出现心、肺、肾损害的多脏器功能衰竭;③B超显示肝、脾肿大,腹腔积液,门静脉主干及分支内径增宽、血流缓慢,肝静脉内径狭窄、变细等肝内窦后性门静脉高压所致的改变;④磁共振成像(MRI)可表现为肝实质片状信号增强,动脉期肝内信号偏低,门静脉期见门静脉分支末端区肝实质信号片状强化,呈不均匀分布;肝静脉腔内造影剂充盈不良;⑤肝组织学活检:光镜下可见肝窦扩张、淤血,肝细胞变性、坏死,中央静脉或汇管区小静脉管腔狭窄、管腔增厚伴纤维化。7.门静脉血栓形成门静脉血栓形成(portal vein thrombosis,PVT)指门静脉主干、肠系膜上静脉、肠系膜下静脉或者脾静脉发生血栓,继而阻碍门静脉系统血液回流,是一种临床上较少见的血管阻塞性疾病,其起病隐匿,少有急骤。临床表现为腹胀、腹泻、上腹痛、腹水、发热、脾脏肿大、上消化道出血等。如患者不能得到及时有效地治疗,病情恶化,将会导致肠坏死、腹膜炎、血性腹水等。此时病情凶险,死亡率高达50%[23]. 由于缺乏典型的症状和体征,临床上常误诊为急性肠梗阻、胰腺炎、胆囊炎、原发性腹膜炎等。PVT的原因可分为原发性和继发性[24],二者均与血液的高凝状态相关。但原发性门静脉血栓形成多为先天性因素如高纤维蛋白原血症、蛋白缺乏症等,而继发性门静脉血栓形成多与获得性凝血功能障碍有关,如门静脉高压症、腹腔感染、腹部手术及外伤、长期使用高凝药物等[25]。因此,在临床诊治过程中,对于无明确原因的上消化道大出血或脾大,不明原因的麻痹性肠梗阻,不明原因的腹胀、腹痛、血样便,伴有血液高凝状态,应警惕门静脉血栓形成。PVT的诊断依据:①早期症状:腹痛、腹泻、恶心、呕吐等;进展期:症状加重,不同程度腹胀、肛门停止排便、排气、腹膜刺激征、血性腹水等;②急性门静脉血栓形成时,脾脏迅速增大,食管胃底静脉曲张破裂而出现上消化道出血;③B超示:血管腔内均匀低回声团,无血流信号;④CT示:小的血栓充盈缺损,门静脉完全阻塞时表现为“双轨征”;⑤颈静脉造影可精确显示门静脉血栓的延伸、狭窄程度及具体位置。8.骨髓增生性疾病…骨髓增生性疾病是骨髓细胞不断地异常增殖所引起的肿瘤性疾病,包括骨髓纤维化,原发性血小板增多症,慢性粒细胞白血病,真性红细胞增多症,约20%的骨髓增生性疾病可伴发门静脉高压症。本病以中年男性多见,可表现为头痛、眩晕、多汗、疲乏无力、耳鸣、眼花等,系由于血液的粘滞度增高导致血流缓慢及缺氧,还可出现呕血、黑便,皮肤、粘膜显著性充血,多伴有脾大。真性红细胞增多症的首发症状多为肝脾肿大,原发性血小板增多症因血小板明显增多,产生门静脉血栓,继而导致非硬化性门脉高压,因此有人认为当门脉高压伴有血小板增多时,应警惕骨髓增生性疾病[26]。骨髓增生性疾病引起门静脉高压症的原因:①门静脉及脾静脉血流量增大,形成漩涡及血管内皮损伤而导致门静脉及脾静脉血栓形成,引起非硬化性门静脉高压症[27];②因髓外造血致脾静脉血流量增加,形成的高动力循环易发生门静脉高压症。骨髓增生性疾病所致门静脉高压症的诊断依据:①上述临床表现;②脾大,但无脾功能亢进的表现;③肝功能基本正常,表现为胆红素、转氨酶、凝血酶原时间正常,可有腹水,但白蛋白正常;④B超显示肝脏体积正常或者稍大,脾肿大,门静脉管壁增厚,管腔狭窄;⑤门静脉造影示:门静脉主干管腔狭窄,脾静脉未显影,肝内门静脉汇合处狭窄伴周围侧支形成,食管胃底静脉曲张;⑥肝组织活检可见肝细胞轻度肿大,未见假小叶;⑦脾穿刺可发现髓样化生,处于不同阶段的粒细胞、巨核细胞、有核红细胞及正常脾淋巴细胞。9.淀粉样变淀粉样变性是一种临床少见,且易漏诊、误诊的病变,是由多种原因导致的以纤维蛋白为主的淀粉样物质沉积在血管壁及组织或者器官细胞外,最易累及肝脏、脾脏等,预后不良。继发性、全身性淀粉样变性95%以上都会出现肝脏受累。本病多发于中老年,临床表现根据淀粉样物质沉积的部位、沉积量及受累器官、组织不同而表现各异。肝脏淀粉样变性表现为肝大、纳差、腹胀、体重减轻、疲劳、水肿、黄疸、腹水等,但肝功能损害较轻,极少部分出现门静脉高压症。淀粉样变性所致的门静脉高压症诊断依据; ①上述临床表现;②临床检查发现肝淀粉样变,即CT可发现淀粉样物质沉积部位表现为灶性低密度改变,称为“淀粉样假瘤”[28];③肝脏受累的临床表现较轻微,肝脏体积增大,重量可超出正常的几倍,甚至成为巨肝,巨肝时伴转氨酶升高、黄疸者病情严重,预后差;④B超检查无特异性改变,多为肝脏弥漫性增大;⑤肝组织活检示:淀粉样物质沉积于动脉、小动脉管壁及狄氏间隙,肝窦及肝实质、门脉及周围均可累及,未见假小叶。10.血色病血色病是由于过多的铁沉积在脏器、组织,造成不同程度的基质细胞破坏、纤维组织增生及脏器功能障碍,是一种罕见的先天性铁代谢紊乱性疾病。当过多的铁储存于肝脏,即为肝血色病,又称为血红蛋白沉着症、肝铁过度沉积症。早期的症状常常被忽视,一般在3~5年以后发现。临床表现有乏力、腹痛、肝硬化、糖尿病、皮肤色素沉着、内分泌紊乱、心脏和关节病变等。血色病患者大部分都会出现肝肿大,说明对肝脏的病变起主导作用的是沉积的铁。血色病肝硬化发生原发性肝癌的发生率是正常人的200倍,大部分起源于肝内胆管。肝血色病的发生原因分为原发性和继发性。肝原发性血色病是一种常染色体隐性遗传病常见于与HFE基因中C282Y错义突变型密切相关[29],有家族倾向。肝继发性血色病患者过量的铁一般沉积在网状内皮细胞内[30],常见于过量应用铁剂、大量输血、溶血性贫血、肝病、铁利用障碍所致的贫血等。肝血色病的诊断依据:①皮肤色素沉着,患者全身古铜色或金属灰色;②糖尿病:有时可为首发症状;③肝肿大和肝硬化:早期患者可表现为肝肿大,肝质地较硬,肝功能异常;④心脏可出现心率失常、心力衰竭,关节主要是疼痛;⑤实验室检查铁代谢异常:血清铁、铁蛋白及铁蛋白饱和度增高;⑥CT示:肝脏密度弥漫性增高,似增强后,称之为“白肝症”,但肝内血管密度减低,原发性肝血色病的脾脏密度正常;⑦MRI示:肝脏的信号强度降低,这种低信号的肝脏称之为“黑肝症”;⑧肝细胞活检示:小管周边肝细胞内有含铁血黄素颗粒,晚期胆管上皮细胞、枯否细胞及巨噬细胞都有铁质沉积,同时还会出现脂肪变性和空泡变性等非特异性的变化。非硬化性门静脉高压症的诊断较困难,详细的病史采集极为重要,各种辅助检查也是重要的诊断依据。结语临床上,形成门静脉高压症的非硬化性疾病还有α1-抗胰蛋白酶缺乏症、Wilson病、成人先天性门静脉畸形、门静脉纤维化、脾静脉血栓形成等。由于该类疾病发生率低,且多数缺乏特异性诊断手段,加之临床医生普遍对其认识水平及重视程度不够,以至于误诊率很高。因此,有必要提高对该类疾病的认识水平。当遇到非肝硬化所致门静脉高压症时,采集详细的病史,认真分析疾病的特征,合理选择相关检测手段,是明确病因,减少误诊、误治的关键。参考文献1.Okudaira M, Ohbu M, Okuda K. Idiopathic portal hypertension and its pathology. Semin Liver Dis 2002;22:59-72.2.SK Sarin, Kapoor D.Non-cirrhotic portal fibrosis: current concepts and management. J Gastroenterol Hepatol, 2002,17: 526-534.3.王莉,韩炜,周涛,袁孟彪,脾脏在特发性门静脉高压症形成中的作用研究. 中华肝脏病杂志,2006,14(2):133-134.4.Okudaira M, Ohbu M, Okuda K, Idiopathic portal hypertension and its pathology[J].Semin Liver Dis, 2002,22(1):59-72.5.Dhiman R K, Chawla Y, Vasishta R K, et al. Non-cirrhotic portal fibrosis(idiopathic portal hypertension): experience with 151 patients and a review of the literature[J]. J Gastroenterol Hepatol, 2002, 17(1): 6-16.6.Poddar U, Thapa B R, Puri P, et al. Non-cirrhotic portal fibrosis in children[J]. Indian J Gastroenterol, 2000, 19(1): 12-13.7,Nakanuma Y, Tsuneyama k, Ohbu M, et al. Pathology and pathogenesis of idiopathic portal hypertension with an emphasis on the liver[J]. Pathol Res Pract, 2001, 197(2): 65-76.8.高艳景,袁孟彪. 特发性门静脉高压症研究进展. 临床肝胆杂志,2000,16(1):20-21.9.朱安善,陈军贤. 6例特发性门静脉高压症的分析. 中华消化杂志,1998,18(5):27710.Tsuneyama K, Kouda W, Nakanuma Y, Portal and parenchymal alterations of the liver in idiopathic portalhypertension: a histological and immunochemical study. Pathol Res Pract, 2002, 198(9):597-603.11.Rai,Tsuyoshi; Ohira,Hiromasa;Fukaya, Etsuko,et al. A Case of merged idiopathic portal hypertension in course of mixed connective tissue disease [J]. Hepatol Res, 2004,30 (1):51-55.12.Hillaire S, Bonte E, Denninger MH, et al. Idiopathic non-cirrhotic intrahepatic portal hypertension in the West: a reevaluation in 28 patients. Gut, 2002,51(2):275-280.13Koklu S,Yuksel O, Arhan M, et al. Report of 24 left-sided port-al hypertension cases: a single-center prospectivec ohort study [J].Dig Dis Sci, 2005, 50: 976.14张谊,陈宗静,张启瑜. 区域性门静脉高压症研究进展,肝胆胰外科杂志,2006,5(18):323-325.15施宝民,王秀艳,王亚力,等. 区域性门静脉高压症的诊断与治疗,中华肝胆外科杂志,1999,(5)1:53-54.16.Hwang TL, Jan YY, Jeng LB, et al. The different manifestation and outcome between pancreatitis and pancreatic malignancy with left sided portal hypertension[J]. Int Surg, 1999,84(3):209-212.17.旷历琼.门静脉海绵样变性7例临床分析,现代中西医结合杂志,2007,16(34):5109-5110.18.Gunay-Aygun M, Avner E D, Bacallao R l, et al. Autosomal recessive polycystic kidney disease and congenital hepatic fibrosis: summary statement of a first National Institutes of Health/Office of Rare Disease conference [J]. J Pediatr, 2006, 149(2):159-164.19.王辉,沈颖.常染色体隐性遗传性多囊肾儿童期发病的临床分析[J].中国医刊,2002,37(7):26-27.20.赵新颜,王宝恩,贾继东. 36例先天性肝纤维化的临床病理特点[J]. 中华消化杂志,2005,25(12):748-749.21.Deleve LD. Sinusoidal obstruction syndrome (hepatic venoocclusive disease ). In: Yamada T, Alpers DH, eds, Textbook of gastroenterology: vascular diseases of the liver, 4th ed. Philadelphia: Lippincott W & W, 2003. 2521-2522.22.DeLeve LD,McCuskey RS,Wang xd, et a1, Characterization of a reproducible rat model of hepatic veno—occlusive disease,Hepatology, 1999, 29(6):1779一1791.23.贾国荣.骨髓增生性疾病引起门脉高压症2例报告[J].浙江临床医学,2004,8(6):663—665.24.K ashyap AS, Kashyap S,W arshauer DM,et al M esenteric venous throm bosis[J]. A JR Am J Roen ten g enol,2002,179:1072-1073.25.莫友发,张礼娟,李想良,等.门静脉和肠系膜上静脉血栓形成的CT、MRI诊断.中华肝胆外科杂志,2007,13:22.26.乔祖俊,杨毅军,焦凤萍,等.肠系膜上静脉血栓形成的临床分析[J].中国普通外科杂志,2002,11(7):420-422.27.刘玉兰,肖文斌.非硬化性门脉高压症病因分析.北京医学,2001,23(2):105—107.28.Georgiades CS, Neyman EG, Fishman EK. Cross-Sectional Imagiae of Amyoidosis:An Organ System-Based Approach. J Comput Assist Tomogr,2002,26(6):1035-1041.29.孟海英,侯一平.HFE基因与遗传性血色素沉着症.中华放射学杂志,2002,19(2):159.30.许乙凯,全显跃.肝胆脾胰影响诊断学.北京:人民卫生出版社,2006,445.
1、目前的可预约途径通过百度输入“武汉协和医院预约挂号平台”,找到需要预约的专家,并选择对应的门诊时间,再用手机号接受验证码,确定挂号。 在下面就医--在线挂号--寻找科室以及相关专家即可预约。微信预约:武汉协和医院官方公众服务号支持在线预约挂号。您可以在本微信号里预约接下来三至四天的号源。如果您需要挂预约挂号请通过菜单上的“就医服务”→“预约挂号”进行操作:选定科室、医生后,您可以直接使用微信支付进行付费;挂号成功后系统将告知您预计的就诊时间。就诊当日请提前来医院,在自助机或一楼服务台取号后,可直接去诊区报到候诊。手机预约:中国移动手机用户请拨打12580进入;中国电信手机用户:请拨打114或118114进入,联通用户请拨打116114按5进入再按1。社区卫生服务中心预约:直接到各社区卫生服务中心网点预约医生工作站复诊预约:1.由医生决定后在医生工作站中预约(该部分预约号源的可提供量占所有预约号源的40%)2、办理预约挂号时间为:7:30~17:30。可预约第2-5天的专家门诊(医生工作站复诊预约时限为4周)。3、预约挂号必须告知患者姓名及有效证件号码(身份证、军官证、护照等)实名制办理,同时必须提供正确的联系方式,以便于情况有变动时通知。如因就诊人提供的信息不正确,导致预约就诊未成功,医院不承担任何责任。4、告知话务员要挂协和医院的号,请准确说出科室名称或专家全名以及要预约的时间(上午/下午)。5、预约挂号成功后,手机可收到提示短信,手机预约同时扣除挂号费及手续费、网络预约通过网上支付号费、社区卫生服务中心现金支付号费及手续费。6、看病当天到门诊一楼预约处,凭登记的有效证件和就诊卡取号,上午就诊请于10:00以前取号,下午就诊请于15:30以前取号。如因故不能前来就诊,预约号过期作废。7、因医院医、教、研等工作特殊性,可能会出现专家临时紧急停诊,如遇此种情况,患者可选择由医院推荐专业特长相近的代诊专家,或选择重新预约。如拒绝接受安排,可退还此次预约时扣除的费用。8、患者一次最多只能预约2个科室的专家,每科室只能预约1名专家,一周最多只能够预约五次。9、对爽约的处理:患者在预约号码最晚就诊时间之前还没有来就诊,若患者不进行预约费和挂号费用的退还,不计爽约;若要求退挂号费,请在协和医院预约处办理退费手续,计爽约一次。如果一个身份证号码爽约达到3次(含3次),则进入预约挂号黑名单,限制预约资格。
是由汉赛巴通体感染所致。其病原体主要通过猫等家畜的接触或抓、咬破皮肤所引起。典型临床特征为原发性皮肤损害、淋巴结肿大,一般为良性自限性。但少数患者可出现严重全身性损害,如肉芽肿性肝炎、肝脾肿大、神经炎及脑膜脑炎等,整个病程1~4个月。病理病因本病病原体于1983年由Wear等证明为多型性杆菌,革兰染色阴性,曾称为猫抓病杆菌,后经Brenner等(1991)鉴定将其命名为猫埃菲比体(Afipia felis)。以后多项研究均不能证明本病的病原体为埃菲比体,直至Regenery等(1992)从典型猫抓病患者的淋巴结中分离出2株病原体,经鉴定属于罗卡利马体(Rochalimaea)中的一个种,称为汉赛罗卡利马体(R.henselae)。随着1993年Brenner等建议将罗卡利马体属并入巴通体属后,本病原体才正式称为汉赛巴通体(Bartonella henselae)。汉赛巴通体的生物性状中,其形态和培养、生化反应及细胞壁脂肪酸组成等基本与五日热巴通体相同,在丙氨酸-tRNA(tRNAAla)基因序列也相同。汉赛巴通体柠檬酸合成酶基因(gltA)序列与普氏立克次体、贝氏柯克次体和大肠杆菌gltA基因分别有65%,63%和66%的一致性。免疫印迹显示汉赛巴通体与五日热巴通体间有明显血清学交叉反应,其中一种48.5kD显性抗原蛋白为五日热、汉赛、万森巴通体所共有。发病机制病原体进入人体后,可通过淋巴系统或血源播散,引起全身多器官损害。其致病机制尚不清楚,可能与汉赛巴通体的某些成分使机体产生迟发性变态反应有关。当人体免疫功能正常时,病理反应是肉芽肿样和化脓;而在人体免疫功能低下时,病理反应则是血管增生。感染早期电镜检查,可见血管壁及巨噬细胞内有多形性革兰阴性的病原体,呈单个小体或成链状排列或聚集成簇,提示病原体具有亲和血管内皮细胞。曾有研究报道本病原体可在猫红细胞内发现,提示对红细胞也具有亲和性。通过患者淋巴结活检,在病变的淋巴结内可见副皮质区及滤泡间出现星状坏死性肉芽肿。后期形成多灶性小脓肿,然后通过化脓融合成较大脓肿,脓肿边缘可见上皮样细胞,偶见多核巨细胞。淋巴结被膜增厚,经数星期至数月后,病变淋巴结内有成纤维细胞增生,逐渐形成瘢痕。在病程1~4周内取病变组织应用Warthin-Starry银浸染色法可检出病原体。症状体征潜伏期一般自抓伤至出现皮疹为3~10天,至局部淋巴结肿大约2周。猫抓病的整个病程多在4个月以内,但也有少数长达1~64年,提示慢性猫抓病的存在。1.原发性皮肤损害 典型病例自抓伤后约3~10天有64%~96%的患者会出现原发性皮肤损害,可见斑丘疹、结节性红斑、疱疹、瘀斑、荨麻疹、环形红斑及脓疱疹等,多见于手足、前臂、小腿及颜面等处,一般持续约1~3周,个别可在1~2个月后才愈合。皮肤留有短暂色素沉着或结痂,但不留瘢痕。在1~2个月中陆续会发生血管瘤病变,表现为0.5~2.0cm大小的皮肤小结节,可持续数月。2.局部淋巴结肿大 抓伤感染后约10~15天在引流区淋巴结出现肿大,多见于头、颈部淋巴结,其次为腋下和腹股沟淋巴结,耳前、耳后、颌下、锁骨上淋巴结亦可受累。大小约1~8cm,多有疼痛,中等硬度,有10%~25%化脓。常自限性,但可持续2个月,个别病例直至半年以上才消肿。3.全身表现 有50%病例出现发热,多数较轻,常在39℃以下,约9%病例可出现高热。同时患者常有乏力、食欲缺乏、呕吐、咳嗽、头痛、体重减轻及咽喉痛等流感样症状。当淋巴结化脓时全身中毒症状明显,穿破流脓后症状消失。4.中枢性或周围性神经系统症 状约2%病例出现中枢神经系统受累症状,表现为脑炎、脑膜炎、脊神经根炎、视神经网膜炎、多发性神经炎或截瘫性脊髓炎等。多发生在淋巴结肿大后4~6周,脑脊液淋巴细胞增多,蛋白质增高。多数病例脑电图异常,完全恢复需数月不等。有免疫缺陷基础病者,病情往往较重。5.其他表现 近年来报道有些综合征与猫抓病相关,称为不典型猫抓病临床表现,多见于儿童患者。(1)帕里诺眼-腺综合征(Parinaud’s oculoglandular syndrome,POGS):在猫抓病中,少数儿童病例(约6%)出现此综合征,即眼肉芽肿或耳前淋巴结病引起腮腺区域肿胀伴结合膜炎。Carithers(1978年)报道了14例不典型猫抓病伴此综合征病儿,并强调其肉芽肿损伤的特点,在眼睑结合膜处可见到2~3mm,甚至大于1cm的红色至黄色结节。眼部症状的出现可能由于汉赛巴通体直接或间接进入眼睑所致。此综合征是自限性感染病,预后较好。帕里诺眼-腺综合征也可能为结核病、兔热病、腹股沟淋巴肉芽肿和梅毒等引起,但近来通过血清学检测和PCR技术测定汉赛巴通体特异性DNA,已证实此综合征是不典型猫抓病的最常见形式。(2)勒伯尔星状视网膜病(Leber stellate retinopathy):1916年勒伯尔(Leber)报道了一种独特的视网炎疾病,称为特发性勒伯尔星状视网膜病(特发性勒伯尔星状视神经炎、特发性勒伯尔星状视斑病),当时未明确其病因,直至1970~1977年才将其认为与猫抓病有关。本病常见于儿童和青年,多为不对称性,无痛性视力减迅,视盘肿胀、星状斑形成。最后自发性溶解,1~3月内完全恢复视力。检查方法实验室检查:1.血常规 病程早期白细胞总数减少,淋巴结化脓时轻度升高,中性粒细胞增多,血沉加快。2.病原体培养和分离 从患者血液、淋巴结脓液和原发皮肤损害处可分离培养出汉赛巴通体,则诊断肯定。但该病原体大多呈细胞壁缺陷型,培养条件要求较高,只有在含鲜血或巧克力培养基,在35℃二氧化碳孵箱中培养6周才可生长,再用Warthin-Starry银浸染色法可见多形性革兰阴性杆菌。因而不能作为早期诊断方法,在临床应用上受到限制。3.免疫学检查(1)皮肤试验:猫抓病抗原目前尚未商品化,因此采用从淋巴结穿刺液经加热杀菌后作抗原对诊断有较肯定的价值。皮试方法:取抗原0.1ml前臂掌侧皮内注射,48h出现直径≥5mm的硬结者为阳性,周围有30~40mm水肿红晕,此红晕一般存在48h,硬结可持续5~6天或4周。皮肤试验为迟发型变态反应,较灵敏与特异,其假阳性约在5%。间隔4周反复2次尚阴性可除外猫抓病诊断。感染后皮肤试验阳性反应可保持10年以上。(2)间接免疫荧光抗体试验(IFA):用荧光素标记的抗原,测定患者血清中的汉赛巴通体特异性抗体,其效价≥1∶64为阳性。据报道其阳性率为88%,对照组仅3%。病程早期及4~6周以上两份血清效价有4倍以上增长,对诊断也有意义。本试验是一种简便、快速、灵敏及特异确诊本病最易推广应用的方法。(3)酶联免疫吸附试验:检测抗汉赛巴通体IgM抗体,敏感性强,特异性较好,有临床诊断价值。ELISA~IgG抗体敏感性较低,不能作为实验室诊断标准。上述IFA和ELISA-IgM抗体作为猫抓病血清学诊断标准,两者在血清型上很少有不同,并与五日热巴通体有交叉反应。若需分型应作细菌培养,以进一步明确。4.分子生物学检测 近年来采用PCR、巢式PCR或PCR原位杂交技术,从淋巴结活检标本、脓液中检出汉赛巴通体DNA,阳性率可达96%。但这种特异性及敏感性高的方法实验条件要求较高,难以作为临床常规检查。汉赛和五日热巴通体DNA的PCR检测,其CAT1、CAT2一对特异性引物,其核苷酸序列(5’→3’)为GATTCAATTGGTTTGAA(G和A)GAGGCT和TCACAATCACCAGG(A和G)CGTATTC,可扩增出414bp片段产物。5.病理组织学检查 对于活检组织作Warthin-Starry和Brown-Hopps组织染色或组织电镜检查,有助诊断。但组织染色不能区别巴通体的不同菌型或其他病原体。其他辅助检查:感染早期电镜检查,可见血管壁及巨噬细胞内有多形性革兰阴性的病原体,呈单个小体或成链状排列或聚集成簇,提示病原体具有亲和血管内皮细胞。曾有研究报道本病原体可在猫红细胞内发现,提示对红细胞也具有亲和性。通过患者淋巴结活检,在病变的淋巴结内可见副皮质区及滤泡间出现星状坏死性肉芽肿。后期形成多灶性小脓肿,然后通过化脓融合成较大脓肿,脓肿边缘可见上皮样细胞,偶见多核巨细胞。淋巴结被膜增厚,经数星期至数月后,病变淋巴结内有成纤维细胞增生,逐渐形成瘢痕。在病程1~4周内取病变组织应用Warthin-Starry银浸染色法可检出病原体。诊断本病应与淋巴瘤、结核病、兔热病、性病性淋巴肉芽肿及艾滋病等相鉴别。治疗抗病原治疗 多种抗菌药物对本病有效,首选为庆大霉素及磺胺甲噁唑/甲氧苄啶(复方磺胺甲噁唑,SMZco),庆大霉素剂量为5mg/(kg·d),分次肌内注射或静脉滴注,疗程5天;磺胺甲噁唑/甲氧苄啶(SMZco)中磺胺甲噁唑(SMZ)30~60mg/(kg·次)、TMP6~12mg/(kg·次),2次/d,口服,疗程7天。其他氨基糖苷类如阿米卡星(丁胺卡那)、妥布霉素、奈替米星,β内酰胺类如氨苄西林、头孢西丁、头孢噻肟、头孢他啶及其他类药物如环丙沙星、利福平、红霉素、多西环素等均对汉赛巴通体敏感,可以选用。并发有脑炎等重症患者或有免疫缺陷基础患者,应联合两种抗菌作用较强的药物治疗2.对症及局部治疗 根据不同的病情,可适当进行对症治疗,如应用些退热、止痛等药物;清洁原发皮肤损害处,局部可以湿敷等。如淋巴结化脓时可采用多次抽吸脓液,一般不作切开引流。预防护理不饲养或玩弄猫、犬等宠物。被猫等动物抓伤后立即用碘酒或莫匹罗星(mupirocin)软膏(莫匹罗星)外用消毒处理,并定期观察局部淋巴结。患者一般无需隔离。
蓝氏贾第鞭毛虫病是由于感染虫体对机体产生的机械和化学作用,导致机体产生非特异性和特异性宿主反应。分布呈世界性,在前苏联特别严重,美国也接近于流行,发展中国家感染人数约为2.5亿。中国分布也很广泛,各地感染率0.48%~10%之间,儿童高于成人,夏秋季节发病率较高。人体感染后出现以腹泻为主的吸收不良综合征,腹泻呈水样粪便,量大、恶息、无脓血。儿童患者可由于腹泻,引起贫血等营养不良,导致生长滞缓的疾病。若不及时治疗,多发展为慢性,表现为周期性稀便,反复发作,大便甚臭,病程可长达数年。病原体蓝氏贾第虫是鞭毛纲的一种原生动物。蓝氏贾第鞭毛虫病简称蓝氏贾第虫,主要寄生在人和某些哺乳动物的小肠内,为纪念本虫的研究者A.雅尔和W.D蓝布尔而命名,引起以腹泻为主要症状的蓝氏贾第鞭毛虫病。人是主要的传染源,尤其携带包囊者,往往一人带包囊全家感染,国内外均有记载。鞭毛纲多鞭毛目。体长9-20微米,宽5-10微米,呈梨形;背面隆起,腹面凹入成吸盘。有鞭毛8根,核2个。寄生于人的小肠中,可引起腹泻。能形成包囊,并藉以传播。1988-1989年抽样调查,江西人体感染率2%。蓝氏贾第鞭毛虫感染,虫体对机体产生的机械和化学作用,导致机体产生非特异性和特异性宿主反应。1.滋养体为倒置梨形,左右对称,长9-21μm,宽5-15μm,厚2-4μm,前端钝圆,后端尖细,侧面观察面隆志,腹面扁平,其前半部向内凹陷,在凹陷处有一个分左右两叶的吸盘。电镜观察,可见吸盘由微管和微丝加固,周围有条纹状含收缩蛋白的胞质边缘,柔软而具收缩性,借以吸附宿主的肠粘膜。吸盘两叶间有腹部凹槽,增加吸着作用。染色标本可见每叶吸盘背侧各有1个圆形的泡状胞核。核内各有1个大核全,四周有空隙区,使并列的双核构成独特的形态。细胞体有轴柱1对,平行纵贯全虫,中部可见1个半月形的基体复合器,为4对鞭毛发源处。鞭毛按伸出虫体的部位,分前侧鞭毛、后侧鞭毛、腹鞭毛和尾鞭毛各1对。滋养体借鞭毛作活泼的翻滚活动。腹鞭毛摆动产生的液流各提供吸盘产生吸附的动力。虫体通过胞饮作用摄取营养并从体表吸收葡萄糖、类脂等。2.包囊椭圆形,吓壁厚,大小为10-14×7.5-9μm,碘液染色后呈黄绿色,囊中有4个细胞核,偏在一端,并有鞭毛和轴柱组成的丝状物。铁苏木素染色时囊壁不着色,细胞核内有核仁,丝状物染黑色,并有弯曲的副基体。临床表现人体感染贾第虫后,潜伏期平均为1~2周,最长者45天。相当一部分不出现任何临床症状,成为带虫者,有出现轻微症状者,也有出现严重症状者,其临床表现以腹痛、腹泻、厌食多见,典型患者表现为以腹泻为主的吸收不良综合征,可有爆发性水泻,恶臭、无脓血,含大量脂肪颗粒。儿童久病不愈可致营养不良、贫血、发育障碍等。如寄生在胆道系统,可出现胆囊炎或胆管炎。若不及时治疗,多发展为慢性,表现为周期性稀便,反复发作,大便甚臭,病程可长达数年。可分为全身性症状、胆道系统症状和肠胃道症状3类。1.全身性症状(1)神经症状如失眠、头痛、乏力、眩晕、眼发黑、出汗、神经兴奋性增强、肌腱反射亢进等较为常见。(2)甲状腺机能失调曾有人发现部分(15.5%)蓝氏贾第鞭毛虫病患者的甲状腺机能有改变,其中以甲状腺机能亢进占大多数,基础代谢增高16%~20%,部分患者可增高30%,因而也会产生甲状腺机能亢进的症状。2.胆道系统症状蓝氏贾第鞭毛虫在胆道系统寄生,可以引起胆囊炎及胆管炎。主要症状为上腹部疼痛、食欲不振、消化不良、恶心、嗳气、胃部烧灼感、肝脾肿大、有压痛,进食油腻时加重,有时可出现黄疸。3.胃肠道症状(1)十二指肠炎型有似十二指肠溃疡样疼痛,伴有纳差、低血压等。X线检查多显示球部变形,甚至有溃疡征。抗虫治疗后可以消除上述症状。(2)急性或慢性阑尾炎型症状与一般阑尾炎相似。切除的阑尾,呈炎性病变,黏膜有时可见溃疡,绒毛间可发现大量滋养体。(3)结肠炎型主要症状有腹部钝痛,阵阵加剧,伴恶心、呕吐、腹泻,常被误诊为痢疾。(4)直肠乙状结肠炎型与一般直肠乙状结肠炎相同。用乙状结肠镜检查,可见弥漫性充血、水肿、严重者有圆形溃疡,溃疡表面覆有渗出性假膜。拭子检查可见大量滋养体。无特殊病理改变。急性感染的症状为突然发作,有暴发性腹泻,水样大便,很臭,伴腹痛等。所以急性期症状很像急性阿米巴痢疾或细菌性痢疾及沙门氏菌属感染,应注意鉴别。有些患者出现亚急性感染症状,主要表现为间歇性稀便、腹部疼痛、食欲不振等。慢性患者最为多见,表现为周期性稀便,反复发作,大便甚臭,因患者不加重视,病程往往可长达数年。慢性感染的儿童每有体重减轻,发育滞缓,患者常有乳糖、木糖、维生素A和维生素B12以及脂肪吸收异常。根据Schulz的324例临床观察,腹泻者占96%,疲乏者占72%,体重减轻者占60%,腹痛者占61%,恶心者占60%,稀软大便者占57%,腹胀者占42%,发热者占17%。据Wolfe报告,急性感染的症状为突然发作,有暴发性腹泻,水样大便,很臭,伴腹痛等。所以急性期症状很像急性阿米巴痢疾或细菌性痢疾及沙门氏菌属感染,应注意鉴别。有些患者出现亚急性感染症状,主要表现为间歇性稀便、腹部疼痛、食欲不振等。慢性患者最为多见,表现为周期性稀便,反复发作,大便甚臭,因患者不加重视,病程往往可长达数年。慢性感染的每有体重减轻,发育滞缓,患者常有乳糖、木糖、维生素A和维生素B12以及脂肪吸收异常。实验室检查1.病原诊断(1)粪便检查用生理盐水涂片法检查滋养体,经碘液染色涂片检查包囊,也可用甲醛乙醚沉淀或硫酸锌浓集法检查包囊。通常在成形粪便中检查包囊,而在水样稀薄的粪便中查找滋养体。由于包囊形成有间歇的特点,故检查时以隔天粪检并连续3次以上为宜。(2)十二指肠液或胆汁检查粪便多次阴性者可用此法,以提高阳性检出率。(3)肠检胶囊法让受检者吞下装有尼龙线的胶囊,线的游离端留于口外,胶囊溶解后,尼龙线松开伸展,3~4小时后到达十二指肠和空肠,滋养体粘附于尼龙线上,然后慢慢地拉出尼龙线,刮取附着物镜检。2.免疫诊断为辅助诊断,主要有酶联免疫吸附试验(ELISA)、间接荧光抗体试验(IFA)和对流免疫电泳(CIE)等方法,其中ELISA简单易行,检出率高(92%~98.7%)等特点,适用于流行病学的调查。诊断本病主要症状是腹痛、腹泻、腹胀、呕吐、发热和厌食等,典型病人表现为以腹泻为主的吸收不良综合征,腹泻呈水样粪便,量大、恶息、无脓血。儿童患者可由于腹泻,引起贫血等营养不良,导致生长滞缓。取十二指肠引流液检查滋养体,对该病的诊断有重要意义。治疗治疗常用药物有灭滴灵、丙硫咪唑、氯硝唑等。近年来报告吡喹酮连服2天也有效。经彻底治疗后,不发生临床症状或体征,以及粪便检查无包囊即为治愈。
【摘要】免疫相关胆汁淤积性肝病主要包括原发性胆汁性胆管炎(PBC)、原发性硬化性胆管炎(PSC)、免疫球蛋白G4相关性硬化性胆管炎(IgG4-SC)。在组织学上,PBC的特征性表现为慢性非化脓性胆管炎,胆管周围“洋葱皮样”纤维化提示PSC,席纹状纤维化伴免疫球蛋白G4(lgG4)阳性浆细胞浸润需考虑IgG4-SC。肝脏组织学在诊断中发挥着重要作用。该文就这些疾病的病理组织学表现作一综述。【关键词】胆汁淤积性肝病;组织学;病理学免疫相关胆汁淤积性肝病是一组由异常自身免疫介导的肝胆炎性疾病,包括以小胆管损伤为主的原发性胆汁性胆管炎(PBC)和以中大胆管病变为主的原发性硬化性胆管炎(PSC)、免疫球蛋白G4相关性硬化性胆管炎(IgG4-SC)。这些疾病的诊断常需结合临床表现、血清自身抗体及肝脏组织学进行综合判断,尤其是临床表现非特异性、自身抗体阴性的患者,肝脏病理组织学在诊断中发挥着重要作用。本文就这些疾病的病理组织学表现作一综述。1 PBC原发性胆汁性胆管炎(PBC),以往称为原发性胆汁性肝硬化,后因并非所有患者都进展为肝硬化而更名。PBC是一种慢性肝内胆汁淤积性疾病,组织学上以Hering管和小叶间胆管破坏为特征。PBC多见于中年妇女,临床表现为黄疸和瘙痒,结合碱性磷酸酶(ALP)升高和血清抗线粒体抗体(AMA)阳性即可确诊。通常无需行肝脏活组织检查,仅当AMA阴性或怀疑合并其他疾病时需行组织学检查。1.1 组织学表现PBC超早期病变为Hering管(CK-19标记)的破坏消失,早期的特征性表现为慢性非化脓性破坏性胆管炎( CNSDC),又称旺炽性胆管病变。以CD1a+T细胞为主的炎性细胞攻击小叶间胆管(直径40~100 μm),可伴有嗜酸性粒细胞和浆细胞浸润,偶见B细胞组成的淋巴滤泡及CD1a+的郎罕细胞。有趣的是,大多数AMA阳性、ALP正常者也会有明显的胆管病变。受损的胆管出现上皮水肿、不规则及凋亡,可见淋巴细胞浸润(图1A)及基底膜破坏。胆管破坏后磷脂样物质渗出诱发周围组织细胞吞噬及上皮样细胞聚集,形成非干酪样坏死性上皮样肉芽肿(图1B),CD11c免疫组织化学可提高检出率。结节性再生性增生也较为多见。早期PBC的组织学分布不均,大块或多处活组织检查有助于提高确诊率。随着病变进展,破坏的胆管会缺失,仅留下淋巴细胞聚集灶或过碘酸一雪夫(PAS)阳性的胆管基底膜残留物。胆管往往与肝动脉伴行,门管区若出现孤立的肝动脉需警惕胆管缺失的可能,必要时加用CK7或CK19以明确胆管数量,一般至少超过1/2门管区未见胆管即定义为胆管缺失。门管区炎性反应和胆管破坏通常会延伸至相邻肝小叶,引起肝细胞损伤,形成类似于自身免疫性肝炎或病毒性肝炎的界面性肝炎。与之不同的是,PBC的界面炎常表现为胆汁性,即增生的细胆管可随浸润的炎性细胞伸入肝界板内。肝细胞出现羽毛样变、铜结合蛋白沉积、胆汁淤积及Mallory-Denk小体,部分呈胆管上皮化生(CK7染色阳性,图1C)。此外,胶原纤维沉积会导致纤维间隔形成。中期PBC的典型表现为胆管缺失伴有胆汁淤积、桥接纤维化。随着病变的进一步进展,PBC患者会出 结节中央仍保留中央静脉,纤维间隔中见细胆管反现胆汁性肝硬化(终末期)。与病毒性或酒精性肝 应,周围常有水肿形成的空晕样结构,且结节大小硬化不同,PBC所致肝硬化的再生不太显著,硬化 不一,形成“七巧板样”结构。1.2分级和分期PBC分期常沿用Scheuer和Ludwig系统,两者差异不大,均简单而易于操作,但其存在的问题是:(1)判断的主观性较大;(2)肝脏活组织检查的标本较小,易产生抽样误差;(3)不能反映胆汁淤积程度。2010年Nakanuma等提出了新的分级分期系统,其分期系统包括3项指标:纤维化、胆管缺失和肝细胞内铜结合蛋白(地衣红染色阳性),每项分值为0~3,根据总和判断组织学进展程度。分级系统将胆管损伤和肝细胞损伤(包括界面炎和小叶炎)分开计算。新系统较老系统更为复杂,但其优势在于:(1)通过纤维化、胆管缺失和胆汁淤积这3项指标来判断分期更为精准;(2)新增的胆管和小叶炎性反应强弱可反映免疫损伤的程度;(3)可有效减少肝脏活组织取材时因病变程度分布不均而引起的样本误差;(4)与生物化学指标及Child-Pugh分级有更好的相关性,可为终末期患者提供更多的预后预测信息。1.3鉴别诊断1.3.1PSCPSC的典型组织学表现为“洋葱皮样”纤维化,与以旺炽性胆管损伤为表现的PBC鉴别并不困难。但当两者的组织学表现均不典型时(如细胆管反应、胆管缺失,慢性胆汁淤积),鉴别较为困难。一般而言,PSC的炎性反应程度较轻,门管区中度炎性反应则PBC的可能性大。1.3.2 自身免疫性肝炎少数PBC患者与自身免疫性肝炎(AIH)患者可出现自身抗体交叉阳性,且PBC可有轻度界面性肝炎,AIH亦可伴有胆管损伤。组织学上最有效区分AIH与PBC的表现为,前者有小叶内炎性反应和嗜酸小体,但没有旺炽性胆管病变及胆管缺失。1.3.3药物性肝损伤 该病也会出现门管区炎性反应、细胆管反应和胆汁淤积,其与PBC的不同之处在于,药物性肝损伤引起的细胆管反应较轻,往往不伴有纤维化,且胆汁淤积出现在病程早期。1.3.4大胆管梗阻一般情况下,该病可通过影像学检查诊断,无需行活组织检查。急性期的组织学表现为门管区水肿,炎性细胞浸润及细胆管反应。小叶内胆汁淤积也可见,而PBC胆汁淤积一般见于晚期。此外,胆管缺失多见于PBC。1.3.5 结节病该病也可出现肉芽肿,但其数量较PBC更多,且肉芽肿周围常伴有网状纤维和纤维化,肺部常有病灶。2 PSCPSC是一种少见的以肝内外胆管弥漫性纤维化甚至狭窄为特征的进行性胆汁淤积性肝胆疾病,最终导致胆汁性肝硬化和肝功能衰竭。2.1 组织学表现PSC的基本组织学改变是中等或大胆管(直径>100 μm)管周纤维化以及胆管上皮变性、萎缩,最终被透明瘢痕组织取代,少数仅累及小胆管。由于进展缓慢,不同患者可能在诊断时处于不同阶段,因此组织学多样。在病变初期,门管区轻度慢性炎性反应伴有细胆管反应,胆管和小叶内炎性反应均轻微(儿童患者例外,炎性反应较重),不伴有胆汁淤积。当病变进展后,门管区出现纤维化,进而出现桥接纤维化和肝硬化。部分活组织检查可见胆管缺失和典型“洋葱皮样”纤维化或纤维闭塞性胆管病变(图2)。值得一提的是,“洋葱皮样”纤维化常常被过度诊断,尤其患者伴有溃疡性结肠炎时。通常情况下,采用活组织诊断该表现时需结合其他梗阻性胆道疾病的表现。PSC主要累及大胆管,肝穿刺活组织检查的诊断率不高,采用手术切除标本更易诊断。因此,只有在诊断小胆管型PSC或怀疑PSC-AIH重叠综合征时才需行肝脏活组织检查。2.2组织学分期Nakanuma评分、Ishak评分及Ludwig评分系统均适用于PSC的组织学分期。2.3鉴别诊断PSC需与PBC、继发性硬化性胆管炎、缺血性胆管炎以及IgG4-SC鉴别(详见后文)。与PBC相比,PSC的胆管炎性反应程度往往较轻,以胆管上皮变性、萎缩、消失为主,有时可见胆管周围纤维化,而非干酪样肉芽肿则多见于PBC。继发性硬化性胆管炎往往发生于手术后、肝外结石、移植后等,结合临床病史和影像学检查易于鉴别。缺血性胆管炎是由于血流受阻造成局灶或广泛的胆管损伤,多见于外科腹部手术或创伤所致的肝动脉损伤、血栓性疾病等,其表现为上皮萎缩显著,进而脱落形成胆管铸型,可有胆管缺失。3重叠综合征重叠综合征指某些患者既有AIH的临床和病理表现,又有PBC或PSC的特征。目前临床上主要包括AIH-PBC和AIH-PSC。有研究显示,5%~15%的PBC患者可合并AIH。由于PBC可表现为门管区淋巴一浆细胞浸润及轻度界面炎,少数AIH患者也可表现为胆管损伤,因此组织学上诊断AIH-PBC重叠综合征需谨慎。诊断时组织学上需同时满足胆管炎和(或)胆管缺失及中一重度界面炎和(或)小叶炎。AIH-PSC重叠综合征需在确诊PSC的基础上,组织学检查见显著的界面性肝炎伴淋巴一浆细胞浸润。总而言之,只有存在典型的界面性肝炎,并有明确的旺炽性胆管病变或纤维阻胆管炎时,才可考虑有重叠综合征的可能。4 IgG4-SCIgG4-SC的临床表现为梗阻性黄疸、胆管狭窄、管壁增厚、包块形成及血清免疫球蛋白G4(IgG4)升高,其占所有IgG4相关疾病的5%-10%,常合并自身免疫性胰腺炎,多见于中老年男性,对激素治疗反应良好。4.1 组织学表现IgG4-SC常累及大胆管,包括肝外、肝门部、门周部的胆管,故手术标本更易于诊断。受累的胆管管壁弥漫性增厚,也可表现为炎性包块。IgG4-SC的组织学表现与其他脏器的IgG4相关疾病相似,主要包括:(l)大量淋巴一浆细胞浸润形成透壁性炎性反应,常伴随中量的嗜酸性粒细胞。胆管上皮通常完整,炎性反应局限于门管区,仅少量会延伸至小叶内。(2)纤维组织增生形成编织或螺旋状,称为席纹状纤维化(图3A)。(3)静脉管壁被炎性细胞和纤维组织包绕,形成闭塞性静脉炎。低倍镜下见到未成对的动脉时需警惕静脉闭塞可能,弹力纤维染色有助于显示病变,单纯静脉闭塞而无炎性细胞浸润则需排除血栓机化。(4) IgG4阳性浆细胞计数应选择在最高表达区,观察3个400倍的高倍视野区(HFP)后取均值,手术切除标本的IgG4阳性浆细胞>100个/HFP或活组织检查标本的IgG4阳性浆细胞>10个/HFP有助于诊断(图3B)。此外,IgG4阳性细胞和(或)IgG阳性细胞>40%有助于区分IgG4-SC与其他淋巴一浆细胞性胆管炎。IgG4-SC的活组织检查标本的组织学多样,门管区可有纤维化或浆细胞浸润、细胆管反应,小叶内炎性反应、胆汁淤积也可见。相对特征性的表现包括IgG4阳性浆细胞增多(>10个/HPF)及门管区炎性小结节(由梭形细胞、淋巴细胞、浆细胞和嗜酸性粒细胞组成)。4.2鉴别诊断4.2.1 胆管癌 胆管癌和IgG4-SC均可表现为胆道梗阻,两者的影像学检查及临床表现相似,有时需手术后才能明确;尤其当血清IgG4在135~300 mg/dL时区分困难。在组织学上,胆管癌组织中可见IgG4阳性浆细胞浸润,但多数是局灶性的。4.2.2 PSC PSC的胆管损伤多在管腔面(胆管上皮),伴有溃疡形成,而IgG4-SC则表现为透壁性炎性反应,胆管上皮受累较少。闭塞性静脉炎、席纹状纤维化及炎性包块提示IgG4-SC,PSC患者的静脉管腔也可能阻塞,但不伴炎性细胞浸润。需注意的是,PSC患者的大胆管可能有中量甚至大量的IgG4阳性浆细胞。研究显示23% (10 /98)的PSC肝移植标本中,IgG4阳性浆细胞>10个/HFP;另一项研究则提示5% (2/41)的PSC标本中IgG4阳性浆细胞>100个/HFP。因此,IgG4-SC的诊断除了依据IgG4阳性浆细胞外,还需结合其他组织学表现。4.2.3滤泡性胆管炎 滤泡性胆管炎是一种罕见疾病,表现为肝门周围胆管狭窄,组织学上胆管周围见多个淋巴滤泡,可见IgG4阳性浆细胞,但呈局灶性分布,且IgG4阳性细胞和(或)IgG阳性细胞<40%,通常不伴有闭塞性静脉炎和席纹状纤维化。5结语综上所述,病理组织学在免疫相关胆汁淤积性肝病的诊断中发挥着重要作用。通常PBC以门管区慢性非化脓性破坏性胆管炎为主,PSC则炎性反应较轻,以胆管周围纤维化为特征,IgG4-SC兼有炎性反应(IgG4阳性浆细胞浸润)和纤维化(席纹状纤维化)。在胆管损伤方面,PBC引起小胆管破坏,PSC造成中一大胆管萎缩,而IgG4-SC患者的胆管上皮损伤不明显。结合上述几点可对这3种疾病进行鉴别。对于组织学表现不典型的患者,病理科医生与临床医生加强联系和沟通有助于提高诊断率。参考文献略
据2016年世界卫生组织报道,全球约有2.4亿慢性HBV感染者,每年约有65万人死于慢性HBV感染导致的肝硬化或肝癌。2017年欧洲肝病研究学会对乙型肝炎治愈作出定义:(1)完全治愈(complete sterilizing cure),即血清HBsAg完全检测不到,HBV DNA彻底清除,包括共价闭合环状DNA(cccDNA)和整合的HBVDNA;(2)功能性治愈(functional cure),即在有限的治疗疗程结束后血清HBsAg和HBV DNA持续检测不到,伴或不伴HBsAg血清学转换,残留的肝损伤恢复,远期发生肝细胞肝癌(hepatocellularcarcinoma,HCC)的风险降低;(3)部分治愈(partial cure),即在有限的治疗疗程结束后血清仍能检测到HBsAg阳性,但持续检测不到HBV DNA。治疗慢性乙型肝炎的抗病毒药物主要分为两类:(1)核苷(酸)类似物[nucleos(t)ide analogues,NAs]和(2)干扰素类(IFNs)。失代偿期肝硬化、肝衰竭、合并重要脏器功能障碍、自身免疫性疾病和心理疾病等患者禁用干扰素。在过去十年里,国内外学者为了追求更多的患者实现临床治愈,对NAs和IFNs联合、序贯、联合/序贯治疗进行了探索,发现治疗48周HBsAg清除率为14.4%,96周为20.7%。新型的抗病毒药物主要分为两大类:1,作用于乙型肝炎病毒生活周期各靶点的直接抗病毒药物;2,免疫调节剂:主要是免疫激活剂,能改善固有免疫和适应性免疫功能,从而清除病毒。1直接抗病毒药物1.1 HBV进入肝细胞抑制剂 HBV进入肝细胞主要通过黏附于硫酸乙酰肝素蛋白多糖,HBV的前S1肽段与跨膜转运蛋白钠-牛磺胆酸盐共转运多肽(NTCP)特异性结合,包膜融合,HBV核衣壳释放至感染肝细胞的细胞质中。因此,抑制病毒进入制剂主要分为四类:中和抗体、吸附抑制剂、NTCP底物和不可逆的NTCP抑制剂。其中NTCP抑制剂MyrcludesB正进行Ⅱ期临床试验,主要观察该药物联合或不联合Peg-IFN在乙型肝炎合并丁型肝炎共感染患者治疗48周的抗病毒疗效。研究结果显示在30例联合治疗患者中有29例HDV RNA下降大于2 lgcopies/ml,其中15例检测不到病毒RNA,而在单药治疗的30例患者中仅有15例HDV RNA下降大于2 lg copies/ml,其中4例检测不到病毒核酸。该药对于HBsAg的下降没有明显影响,主要抑制HBV cccDNA在非感染的肝细胞中的合成,因此可能在预防母婴垂直传播或肝移植患者再感染方面更有意义。1.2 靶向作用于HBV cccDNA包括破坏和损伤cccDNA和使cccDNA功能性沉默。研究发现IFN-α、淋巴毒素-b受体激动剂和T细胞衍生的细胞因子(即IFN-γ和TNF-α)可以非溶解方式从感染细胞的细胞核中特异性地清除cccDNA。核胞苷脱氨酶(APOBEC3A或APOBEC3B)被招募到cccDNA,经过脱氨基作用增加cccDNA分子敏感性并使其降解。另外,分子剪刀,如锌指核酸酶(ZFNs)、转录激活因子样效应核酸酶(TALENs)或者近年来发现的基于CRISPR / Cas9的基因编辑法似乎在直接靶向并减少cccDNA病毒库方面都是潜在的工具。在今后的试验中,需要进一步检测脱靶效应和细胞毒性等。在功能性沉默方面,基因组表观遗传修饰能阻碍cccDNA转录活性并关闭病毒蛋白表达。但这些作用不具有特异性,因而可能对宿主细胞造成不良反应。HBV X蛋白(HBx)可通过Smc5/6 限制因子降解和抑制cccDNA 转录和复制。基于以上作用机制的药物也在临床前研究阶段。1.3 靶向作用于病毒转录本 在动物模型和人体试验,已广泛开展RNA干扰技术抑制HBV复制研究。目前有ARB-1467、ARB-1740、RG-6004、ARO-HBV和ARC-520等多种小干扰RNA(siRNA)处于临床前或早期临床研究中。ARB-1467是一种新型RNA干扰药物,通过专有的脂质纳米粒子(LNP)技术实现干扰。在ARB-1467与NAs联合治疗的IIa期临床试验中,患者对该药物耐受性良好,并使所有受试者血清HBsAg水平降低。在11例HBeAg阴性患者(HBsAg≤1000 IU/ mL),给予每两周静脉给药一次,有7例(64%)在治疗10周HBsAg降低≥1 lg u/L。箭头公司研制的ARC-520能沉默cccDNA表达,Ⅱ期临床试验结果显示该药在患者体内能安全耐受,在HBeAg阳性初治患者采用ARC-520治疗后HBsAg、HBeAg和HBcrAg明显,在HBeAg阴性组和HBeAg阴性NAs经治患者组HBsAg下降幅度稍低。ARO-HBV主要作用于2.1 kb的S段和0.7 kb X段,能够减少所有HBV mRNA和整合的HBV DNA的产生,纳入HBeAg阳性患者11例和HBeAg阴性患者13例,每月给予ARO-HBV siRNA 1次,共给药3次,在给药后1 d发现HBeAg阳性患者HBsAg水平下降2.1 lg copies/ml,HBeAg阴性患者HBsAg水平下降1.8 lg copies/ml,而HBV DNA、HBV RNA、HBcrAg均有不同程度的下降。该技术有可能发生脱靶、载体带来的毒性反应和模式识别受体引起的免疫激活效应风险,需要在今后的实验中探索解决。1.4 靶向作用于核衣壳的组装和前基因组RNA的包装核衣壳的形成和前基因组RNA(pregenomicRNA,pgRNA)的包装是病毒生活周期中的关键步骤。因此,针对该阶段进行抑制或调节在乙型肝炎治愈方面起着重要作用。HBV核心蛋白不仅涉及病毒基因组的转运、pgRNA包装和衣壳的组装等,还涉及cccDNA染色质和稳定性的调节、病毒RNA的输出和固有免疫的调节。目前,已有几种非核苷小分子核心蛋白组装抑制剂,主要通过加强蛋白与蛋白之前的相互作用,抑制pgRNA衣壳化。JNJ-6379是美国扬森公司开发的衣壳组装调节剂,正处于Ⅱ期临床试验。试验分为安慰剂、25mg、75 mg、150 mg和250 mg五组,每日口服给药一次,共给药28 d。在75 mg和150 mg组,38%患者HBV DNA低于检测下线;在250 mg组,56%患者HBV DNA低于检测下线。随着剂量增加,患者对该药的耐受性依然良好,抗病毒效果强,在大剂量下可能会破坏衣壳的形成,从而阻碍cccDNA的补充。另一种衣壳抑制剂ABI-H0731在Ⅱ期临床试验中纳入了HBeAg阳性和阴性非肝硬化患者,其中亚洲人群大于90%,口服给药每日一次,连续给药28 d。检测HBV DNA水平较基线下降4.1 lg copies/ml,但该药对于HBeAg和HBsAg水平没有影响。停药后出现了病毒学反弹,但没有出现生化指标的改变。另外,尚处于Ⅰb期临床研究的药物NVR3-778显示出较好的抗病毒活性,患者血清HBV DNA、HBV RNA和HBsAg水平均有所下降,与Peg-IFN联合效果更佳。AB-423临床前研究显示对于感染动物模型有强效抗病毒活性,联合恩替卡韦能增强抗病毒活性,后续的临床研究正在进行中。1.5 靶向作用于HBsAg核酸聚合物可以减少HBsAg的分泌,使外周血HBsAg水平降低,从而极大的促进宿主免疫功能的恢复,达到清除病毒的目的。临床试验纳入REP2055单药治疗患者8例,REP2139单药治疗患者12例,另外9例短期联合Peg-IFN或胸腺肽α-1治疗,结果显示单药治疗的两组患者血清HBsAg下降2~7 lg u/l,HBV DNA下降3~9 lg copies/ml,并且出现了HBsAb(10~1712 mIU / ml),短期联合治疗组有8例出现了HBsAg消失,9例患者HBsAb滴度均持续升高。REP2139联合Peg-IFN治疗乙型肝炎、丁型肝炎共感染的临床试验纳入12例患者,患者每周接受一次REP 2139 500 mg静脉注射,持续15周。然后,每周一次REP 2139 250 mg静脉注射、Peg-IFNα-2a 180 μg皮下注射,联合治疗15周,接着用Peg-IFNα-2a180μg每周一次单药治疗,持续33周。6例患者在治疗结束时HBsAg水平低于50IU / mL(均<0.05 IU / mL),其中5例在随访1年结束时保持了这种抑制状态。6例患者在治疗结束时HBsAb滴度超过10 mIU / mL,并有5例患者保持到随访1年后。9例患者在治疗结束时抑制了HBV DNA(<10 IU / mL),7例患者维持到随访结束时。11例患者在治疗期间HDV RNA转阴,治疗结束时仍有9例患者HDV RNA阴性,其中7例患者在1年随访结束时仍为阴性。到1年随访结束时,在12例患者中有9例发生血清氨基转移酶正常化。1.6 HBV DNA聚合酶 新一代的NAs增强了抗病毒功效,但其口服生物利用度和长期抗病毒耐受性等问题,除了替诺福韦艾拉酚胺已经上市外,CMX157、AGX-1009、Besifovir和Lagociclovir valactate还处于临床试验阶段。此外。去年吉利德公司与Precision合作,利用能够精确识别DNA长序列的归巢核酸内切酶靶向作用于DNA序列,实现基因编辑效率的最大化和脱靶效应的最小化,该酶将是治愈HBV感染的另一候选分子。2免疫调节剂2.1 治疗性疫苗 治疗性疫苗旨在诱导功能上有效的抗病毒免疫反应,克服已经建立的HBV特异性T细胞的耗竭。目前的治疗性疫苗主要包括伴或不伴有强效佐剂的常规HBsAg疫苗、T细胞疫苗、HBsAg和人类抗HBs免疫复合物、表达HBV抗原凋亡细胞、DNA疫苗和表达HBV蛋白病毒载体的疫苗。酵母来源的HBsAg免疫复合物(YIC)疫苗已进入Ⅲ期临床试验,其在健康人群和慢性乙型肝炎患者使用的安全性在Ⅰ期和Ⅱa期临床试验中得到了证实。YIC在双盲、安慰剂对照的Ⅱb期试验中显示出对慢性乙型肝炎患者的有效性,但是在Ⅲ期临床试验中结果并不理想。在治疗组和安慰剂对照组患者病毒载量和肝功能的恢复情况结果相似。另一种疫苗GS-4774是基于热灭活的酒酿酵母表达HBsAg、HBcAg和HBxAg。在Ⅱ期临床试验纳入178例NAs经治患者,一组继续口服抗病毒药物,一组分别联合GS-4774每4周一次,用至20周,在治疗24周和48周检测HBsAg下降水平无明显差异,5例HBeAg阳性患者接受GS-4774治疗后HBeAg消失,而对照组无1例出现。3例使用GS-4774患者HBsAg下降大于0.5lg u/l,没有出现HBsAg消失。DV-601是一种含有HBsAg和HBcAg的疫苗,其Ⅰ期临床试验显示出安全性和免疫原性好,Ⅰb期纳入14例慢乙型肝炎患者,采用DV-601联合恩替卡韦抗病毒治疗,8例中有2例发生了HBeAg血清学转换,14个患者中有4例发生了HBsAg血清学转换,各组均观察到HBV DNA下降。在6例HBeAg阳性接受DV-601大剂量治疗的患者中有2例检测到HBc特异性IFN-γ T细胞反应,但后期临床试验没有继续开展。HeberNasvac是含有HBsAg和HBcAg的疫苗 ,在完成对慢性乙型肝炎初治患者的Ⅲ期随机、开放、Peg-IFN对照临床试验中共纳入160例慢性乙型肝炎初治患者,与Peg-IFN治疗相比,该疫苗更安全、能耐受,表现出持续病毒学控制和转氨酶复常,在随访48周时HBeAg血清学转换率较高。2.2 干扰素类 IFN-α在慢性乙型肝炎的治疗中已应用于临床,近年来研究发现IFN-α能抑制pgRNA衣壳化,增强cccDNA降解,并在cccDNA转录的表观遗传修饰方面发挥作用。IFN-α治疗HBV不同基因型疗效差异巨大,今后有望从该机制入手寻找新的治疗靶点。2.3 IFN基因激动剂的刺激物 IFN基因刺激物是细胞质DNA受体多重衔接蛋白和病原体识别受体识别细菌的第二信使,可能是激活固有免疫反应的潜在目标。干扰素基因激动剂的刺激剂也可以用作治疗性疫苗接种的佐剂。维甲酸诱导蛋白1不仅已被证实能诱导IFN和细胞因子的产生,同时也能通过识别pgRNA结构,抑制HBV复制。SB-9200是二核苷酸SB 9000 的口服前体药物,能激活维甲酸诱导蛋白1和核苷酸结合产生含寡聚化结构域的蛋白质2,在动物模型中表现出抗HBV活性,同时能减少HBsAg的产生。在临床试验中,对于HBV DNA和HBV RNA的抑制作用呈剂量依赖性,在HBeAg阴性患者组,给予SB-9200 100 mg治疗,血清HBV DNA和HBV RNA下降明显。在HBeAg阳性患者,血清HBV DNA和HBVRNA下降幅度均较小。2.4 病原识别受体 病原识别受体在固有免疫中发挥着重要作用。GS-9620是口服的Toll样受体7(TLR-7)激动剂,在慢性乙型肝炎病毒感染的动物模型中能较好控制外周血和肝组织HBVDNA复制,同时HBsAg也明显下降,在使用GS-9620与TDF联合治疗的II期试验中,血清炎性细胞因子,如IFN-γ诱导蛋白(IP-10)和IFN诱导型T细胞α化学引诱物(ITAC),以剂量依赖性方式瞬时增加。干扰素刺激基因(ISG)mRNA转录物水平也以类似的剂量依赖性方式被诱导。然而,尽管存在免疫刺激的证据,但在治疗24周后血清HBsAg和HBV DNA没有显著下降。2.5 免疫检测点的调节 在慢性HBV感染人群,缺乏T细胞介导的反应部分是由于共抑制受体的过度表达,其中程序性死亡受体1(PD-1)、细胞毒性T淋巴细胞相关抗原-4(CTLA-4)和T细胞免疫球蛋白黏蛋白分子3(Tim-3)研究较多。Nivolumab是一种针对PD-1的单克隆抗体,被批准用于治疗实体器官肿瘤和淋巴瘤。它可能会逆转慢性乙型肝炎感染的免疫功能障碍,在动物模型和人体离体研究的前期试验中已经得到证实。Ⅰ期临床试验纳入NAs经治HBeAg阴性慢性乙型肝炎患者,静脉给予nivolumab联合或不联合GS-4774,均可产生血清HBsAg的适度降低,并且耐受性良好。但需警惕这种方法可能会产生不受控制的暴发性肝炎和自身免疫性疾病,导致致命性的器官损伤。另一种凋亡诱导剂APG-1387是凋亡蛋白拮抗剂的二价小分子抑制剂,目前正在进行I期开发。慢性HBV感染存在选择性免疫功能障碍,主要表现为缺乏成熟的记忆T细胞,HBV特异性T细胞的耗竭,T细胞扩增受损,细胞因子产生改变。此外,高病毒载量,持续暴露于大量的HBV抗原中可进一步使HBV特异性T细胞功能损伤。要想获得乙型肝炎治愈也许单一用药难以实现,采取联合治疗的策略更可取。一方面要控制病毒载量,减少病毒复制引起的再感染,改善固有免疫功能;降低病毒抗原滴度,纠正免疫耐受;尽可能减少病毒复制模版cccDNA水平;另一方面,要恢复HBV特异性T细胞的反应性,增强体液和固有免疫反应,纠正免疫损伤,实现停药后的持久免疫应答。不同靶点的联合治疗可以提高耐药屏障,减少单药有效剂量,从而减轻药物不良反应。抗病毒治疗联合免疫调节剂可能是未来治愈慢性乙型肝炎的主流路线。【参考文献】略
武汉最新流行生吃八爪鱼,食物喂进嘴里时,还在不停动弹。专家提醒市民说,尽量少吃未熟的食物,前不久,一名7岁男童就因生吃溪里的螃蟹,感染了肺吸虫病,至今仍在治疗中。朱明(化名)今年7岁,家住枝江的大山里。上月,他突然生病,上吐下泻,伴有干咳。家长带他去看病,病情却逐渐加重,高烧到39℃,头痛、打寒战。本月初,家长将他送到武汉协和医院看病,才在感染科找出病因:感染了肺吸虫病。因为被感染时间较长,他已有心包和胸腔积液,至今还在康复治疗中。肺吸虫经常寄生在溪蟹、小龙虾或鸡、鸭、猪等生物中,被感染者大多曾吃过未熟食物。努力回忆后,朱明告诉父母,他发病前曾和小伙伴们在小溪里抓过鱼虾,并将捉到的小螃蟹生吃下肚,很可能是那次被感染。协和医院感染科揭盛华教授介绍,入夏后陆续收治多例肺吸虫病患者,大多来自周边地市,暂无武汉人发病。不过,夏秋季节正是吃虾蟹旺季,如果误食了未煮熟的虾蟹,也有感染肺吸虫的可能。一旦出现腹痛、腹泻、皮疹、发热等症状,要赶紧就医。肺吸虫这个杀人恶魔究竟是何方神圣?肺并殖吸虫病又称肺吸虫病,是由并殖吸虫引起的急性或慢性的地方性寄生虫病,虫体主要寄生于肺部,以咳嗽、咳棕红色痰为主要表现,也可寄生于多种组织器官,如脑、脊髓、胃肠道、腹腔和皮下组织等,产生相应症状。病因世界上已知的肺并殖吸虫近40种,其中对人体有致病力者8种,主要是卫氏并殖吸虫和四川并殖吸虫。肺并殖吸虫的第1中间宿主是20多种淡水螺,第2中间宿主是蟹类,蛄寻甲壳类动物。终宿主是人或狗、猫、猪等哺乳类动物,除人以外这些动物又称保虫宿主,是构成自然疫源地的主要传染源。临床表现其临床表现亦多样化。潜伏期数天至20年,大多在1年内。按其侵犯的主要器官不同,临床上可分为4型:1.胸肺型 肺为卫氏肺并殖吸虫最常寄生部位,咳嗽、血痰、胸痛最为常见,典型的痰为棕褐色可持续数年。如伴肺组织坏死则呈烂桃样血痰,当肺并殖吸虫移行入胸腔时,可引起胸痛,渗出性胸膜炎或胸膜肥厚。四川并殖吸虫引起胸痛、胸腔积液较多,而咳嗽血痰较少。2.腹型 以腹痛、腹泻、肝肿大为主要表现。腹痛以右下腹痛最多见,轻重不一。可有腹泻棕褐色脓血便,里急后重,脐周有压痛,偶可扪及结节或肿块。虫体在腹腔移行可引起腹腔积液或广泛炎症粘连。四川并殖吸虫常侵入肝脏,在肝内形成嗜酸性肉芽肿。3.结节型 以皮下或肌肉结节最多见,约20%的卫氏并殖吸虫病患者有此征象。多位于下腹至大腿间皮下肌肉。结节内可见成虫虫卵、嗜酸性细胞和夏科-雷登结晶。四川并殖吸虫病主要表现是游走性,皮下结节或包块,其发生率50%~80%,结节和包块1~6cm大小,好发部位为腹壁,其次为胸壁、腰背及大腿内侧。4.胸型 多见于儿童与青少年。早期可有头痛、呕吐、脑膜刺激征和颅内高压表现,稍后有癫痫、幻视、感觉异常等定位症状。侵犯脊髓则有脊髓受压、下肢感觉、运动异常,尿潴留,截瘫等症状。折叠检查方法1.血象 外周血白细胞增多。嗜酸性粒细胞增多,一般在5%~20%,急性期可高达85%以上,四川并殖吸虫引起的表现更显著。半数以上血沉增快。2.病原学检查 卫氏并殖吸虫病患者痰中可找到虫卵。部分患者因将痰咽下,粪便检查可找到虫卵。脑脊液、胸水亦可发现虫卵和较多嗜酸性粒细胞。组织活检皮下包块尤其是游走性包块或结节组织活检,可发现童虫及嗜酸性肉芽肿,四川并殖吸虫较多见。3.免疫学检查(1)皮内试验:简便易行,常用于流行病学调查筛选。阳性率高达99%,但特异性不与其他吸虫病有交叉反应。一旦感染反应持续时间长。(2)补体结合试验:对早期并殖吸虫病,痰卵阴性者有诊断意义。感染后2~4周血清补体结合试验即可阳性,阳性率达98%,但对其他吸虫病有交叉反应。(3)酶联吸附试验敏感性可达100%,尚未见交叉阳性反应。阳性者可能系近期感染或正在患病。4. X线表现早期有胸膜反应和胸腔积液,后期胸膜粘连增厚。肺部病变以中下肺野为主。由于病变发展阶段不同,而有不同的X线征象:(1)脓肿早期 1~2cm境界模糊的浸润阴影,中心有小透亮区。其病理基础为成虫在肺内游走引起的早期出血或炎性浸润。(2)囊肿期 为大小不等含空泡的结节或团块影,单房或多房,囊壁较薄,边缘模糊,老的病灶则囊壁较厚,边缘清晰。此为最具特征性的征象。这是肺并殖吸虫在肺内移行时形成隧道所致。(3)纤维瘢痕期 为境界锐利的类圆形结节阴影,可带有小空泡,或致密的斑点状条索状阴影及钙化灶。为虫体引起的纤维增殖病变。由于虫体不断移行,上述表现可同时出现。治疗1.吡喹酮(Praziquantel) 吡喹酮为广谱驱虫药,治疗并殖吸虫有效。口服剂量25mg/kg,3次/d。连服2~3天为1疗程,总剂量150mg/kg。必要时可服两个疗程。治疗后痰虫卵转阴率达90%,临床症状消失或改善,5~8月后胸部X线明显好转。副反应有头昏、恶心、胸闷、期前收缩等。2. 硫氯酚(硫酸二氯酚,Bitin) 对肺并殖吸虫有良好疗效,能使虫体破坏与分解,虫卵变形与退化。成人剂量为每天3g,儿童50mg/kg,分3次口服,连服10~15天或间日服20~30天为一疗程。重症患者可给2~3疗程。本药副反应小,主要为胃肠道反应,如恶心呕吐、食欲缺乏,腹痛腹泻。有时由于虫体杀死过多,释放大量异性蛋白而引起过敏反应,严重者可致休克。严重心、肝、肾疾病患者及孕妇应暂缓治疗。3.手术治疗 皮下包块,慢性脑型、脊髓型合并压迫症状,内科治疗无效可行手术治疗。预防做好卫生宣教,不吃生的或未熟的溪蟹、喇蛄等第2中间宿主,不生饮疫区溪水,彻底治疗病人,控制传染源。防止虫卵入水,捕杀和消灭中间宿主。